Добрый доктор: медицина и наука

Всякий разговор на медицинскую тему неизбежно принимает личный характер: все мы хоть раз в жизни болели и любую медицинскую контроверзу непроизвольно примеряем к собственному житейскому опыту. Но есть тема, которая больше других затрагивает интимную жизнь каждого: это — взаимоотношения врача и больного.

Можно сколько угодно восхищаться прогрессом врачебной науки, для пациента он останется абстракцией, если нет Доктора — человека, умеющего переводить достижения этой науки на язык жизни. В глазах больного медицина — это наука, персонифицированная в образе врача, очеловеченная его присутствием. В этой простой истине заключен противоречивый смысл, который мы попытаемся себе уяснить.

Пациент, сознает он это или нет, ждет от врача, чтобы тот увидел его болезнь сразу с двух точек зрения: изнутри, то есть так, как он видит ее сам, и со стороны, вернее сверху, со всей неподкупностью жреца объективной науки. Ему хочется, чтобы врач был ясновидящим, но чтобы этот провидец был в курсе того, о чем сказано в последнем номере популярного журнала. И он мечтает найти в приговоре врача нечто едва ли совместимое — отвлеченное наукообразие и живую душу. Чаще получается иначе: врач олицетворяет безжалостную науку, а душа остается при больном.

Пациент лепечет о том, что у него болит где-то там, где по данным науки вовсе нет никаких органов; эскулап в ответ ему басит что-то на своем наречии. Оба говорят на разных языках, и у страдальца возникает горькое чувство, что с этой помпезной, сверхсовременной и безнадежно самодовольной медициной не о чем толковать. Но похожее чувство испытывает и врач.

Начинающему специалисту, озабоченному только одним — как бы не позабыть материал учебников, особенно знакомо это разочарование в больных, которые не то чтобы не торопятся благодарить его за помощь (с точки зрения больного медицина должна помочь — как же может быть иначе?), но прежде всего, демонстрируют явное нежелание считаться с его наукой. Ему невдомек, что это — извечное нежелание действительности подчиняться нашим теориям. Ему бы хотелось, чтобы сидящий перед ним человек выдал ему жалобы, характерные для порока сердца, язвы желудка и так далее. Вместо этого ему приходится выслушивать жалобы одинокой старухи, вздорного ипохондрика, покинутой жены или соблазняемого зеленым змием бедолаги. Словом, он сам не сознает, что, приготовившись встретить во всеоружии отвлеченные болезни, он на самом деле встречает конкретных больных, а это совсем не одно и то же.

И вот уже в его душу закрадывается соблазн… Этот соблазн предстает перед врачом в самом начале его пути, и не каждый умеет его преодолеть. Соблазн побега. Но куда же? В науку. Не правда ли, это звучит странно? Но молодой врач рассуждает почти так же, как Базаров: чем вот так врачевать незнамо кого неведомо от чего, не лучше ли посвятить себя отысканию истины (писать диссертации). Нет, он не собирается бежать от больных людей, он по-прежнему будет их лечить. Но если раньше он старался мобилизовать науку на помощь конкретному человеку, то теперь, превратившись из практического врача в «научного сотрудника», он помогает людям постольку, поскольку это обогащает науку. Из средства наука стала для него целью. Так с первых лет своей деятельности и независимо от того, какой путь он изберет, врач начинает привыкать к неестественному противостоянию медицинской науки и врачебной практики.

Время от времени в околомедицинских кругах возобновляется спор о том, можно ли вообще практическую медицину считать наукой. В этом вопросе просвечивает ехидный подтекст, смысл которого тот, что-де только наука достойна уважения. Как будто есть что-то позорящее врача в том, чтобы выполнять свой долг любыми и в том числе не освященными наукой средствами. Но отнесемся к вопросу серьезно. Что, собственно, мы подразумеваем под научным врачеванием? Очевидно, это такой путь, когда, методически обследуя больного, находят у него отклонения от некоторой нормы, устанавливают взаимную связь всех находок и, наконец, исправляют нарушенное.

Это восстановление может быть анатомическим (перелом ребра, срастаясь, не оставляет никаких следов, как и правильно проведенная пересадка костного мозга приживется как родная – тут ссылка об этом) или функциональным (устранить клапанный порок сердца не всегда возможно даже путем операции, но можно восстановить нарушенное кровообращение); можно выздороветь ценой потери органа (удаление наполненного камнями желчного пузыря) или в порядке компенсации (при отсутствии одной почки оставшаяся берет на себя ее функции). Суть не в этом. Суть в том, что в основе научной медицины всегда лежит представление о некоторых общеобязательных законах жизнедеятельности, которые в принципе одинаковы для всех и даны врачу a priori. Его задача — примерять всякий раз эти общие данные анатомии, физиологии, патологи, биохимии и т. д. к единственному, сию минуту представшему перед ним человеку. Но кто он, этот человек?

Это старый трудяга, рабочий или интеллигент, у которого болит голова, пошаливает сердце, подскакивает артериальное давление. У которого в груди сидит осколок вражеской мины, залетевший туда тридцать с лишком лет назад. У которого умерла жена, а сын связался с нехорошей компанией. Это человек, несущий в себе громадное и неизжитое прошлое и не менее драматическое настоящее. И вот с этой уникальной человеческой реальностью врач-ученый должен каким-то образом согласовать свою науку, которая, как и всякая наука, стремится, все случайное свести к закономерному, единичное — к общему, индивидуальное — к родовому.

Конечно, он вправе сказать, что многие подробности жизни пациента «не относятся к делу». (Если бы врач не отсекал их, он вообще не мог бы работать.) Но это как раз и означает, что личность больного, его неповторимая биография рассматриваются как род необязательного гарнира к главному блюду, каковым в глазах врача является болезнь.

Наука отчуждает болезнь от больного, сколько бы она ни говорила о том, что лечит не диабет, а диабетика, не грипп, а больного гриппом. Или, если угодно, отчуждает «больной организм» от того, кто им, собственно говоря, является: от больного человека. Из нерасчленимого субъекта, каким, естественно, ощущает себя каждый человек, он становится объектом медицинского манипулирования, мысленно разлагаемым на составные части.

По известному выражению Паскаля, когда несведущие люди судят о чем-нибудь в присутствии знатока, то это то же самое, как если бы двое спорили о том, сколько сейчас времени, а третий держал в руках часы. В таком же положении обладателя часов — то есть человека, владеющего точным знанием, — оказывается медик, когда он прислушивается к разговору больных. Не то чтобы он считал их круглыми невеждами. И не в том дело, что он знает норму гемоглобина, а они, допустим, не догадались полистать справочник и узнать. А дело в том, что точка зрения, с которой больные судят о своих недугах, медику заведомо чужда. Весь сложный и оплаченный дорогой ценой опыт болезни, все то, что выдающийся терапевт Р. А. Лурия назвал «внутренней картиной» заболевания, для специалиста — образец обывательского недисциплинированного мышления, если не просто ком заблуждений; в своем ученом высокомерии он совершенно убежден, что лучше самого больного знает, что у того болит, и в известном смысле так оно и есть.

Было бы наивным предполагать, что научно-просветительные беседы помогают преодолеть это взаимное непонимание. В лучшем случае они могут научить больных тому псевдонаучному жаргону, который неизменно вызывает болезненную гримасу на лице у врача. Доктор всегда предпочтет иметь дело с простаком, ничего не понимающим в микробах и анализах, чем с пациентом-«профессионалом», который сыплет латинскими терминами и свои жалобы начинает с многозначительного заявления о том, что у него «высокий протромбин».

А главное — никакие лекции, никакое чтение медицинских книг не научат человека перекладывать голос собственного «я», каким он его слышит изнутри, на язык науки, так как он принципиально непереводим. Но это еще полбеды. Важнее другое: способен ли врач привести свой рафинированный язык объективных исследований, язык все более усложняющихся биохимических, иммунологических, радиометрических и иных тестов в соответствие с конкретной человеческой цельностью и индивидуальностью больного? Не кажется ли, что этот язык так же далеко ушел от «жизни», как язык теоретической физики — от повседневного опыта людей?

Но только этот путь обеспечил прогресс медицины. Заметим, что научный анализ фактов сам по себе — если судить по его результатам — не обязательно является самым совершенным. Например, предсказывание погоды по ломоте в костях может оказаться более точным, чем научный прогноз, основанный на данных метеорологии. Но такой способ угадывать приближение дождя остается монополией его обладателя. Преимущество же научного метода в том, что он воспроизводим и в принципе доступен каждому. И поскольку он не является тайной, он заключает в себе возможности дальнейшего развития. Нечто подобное происходит в медицине. Великие исцелители существовали во все времена. Но у профессора можно учиться; его можно и перегнать. Усовершенствовать ремесло кудесника невозможно.

Это в равной степени относится к дожившим до наших дней архаическим лечебным системам (и тибетская медицина, и гомеопатия основаны на представлениях, не поддающихся опытной проверке, и, следовательно, лишены возможности развиваться) и ко всякого рода сенсационным открытиям из области самодеятельного врачевания. Такое врачевание всегда бредет вслед за академической медициной, как шут сопровождал короля Лира в его скитаниях, но нужно понять, чем оно отличается от науки.

Эффект препаратов типа викалина вытекает из предпосылок, более или менее применимых ко всем больным язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки; он «запрограммирован» в наших знаниях о природе этой болезни. Эффект прополиса не основан ни на каких предпосылках: рассуждения о его благотворном действии на ткани и т. п. имеют целью подвести квазитеоретическую базу под более или менее произвольную практику, то есть сочинены задним числом. Это не значит, что викалин эффективен, а прополис бесполезен абсолютно во всех случаях: может случиться, что из ста больных лечение викалином не принесет облегчения десяти, зато одному из них поможет прополис.

Но «путь викалина», научный путь, позволяет надеяться, что завтра будет предложен более совершенный вариант, который исцелит 95 больных из 100, тогда как «путь прополиса» методологически подобен гаданию на бобах и новых достижений не обещает. Могут возразить, что в прошлом путь таких случайных находок иногда оказывался плодотворным. Например, наперстянкой, этим могущественным сердечным средством, мы обязаны народной медицине. Однако рациональная терапия недостаточности кровообращения начинается не с шропширской знахарки, от которой 200 лет назад сельский врач Уизеринг узнал о лечебном действии наперстянки, а с самого Уизеринга, сумевшего подойти к делу с научной меркой. Подлинная история медицины есть история ее научных, а не каких-либо иных достижений.

Итак, проблема принимает следующий вид. Практическая медицина, конечно, наука, и хотя она неизбежно сохраняет нечто такое, что роднит ее с донаучным врачеванием, единственно возможная форма ее усовершенствования — это научный прогресс. Другими словами, она могла двигаться вперед лишь постольку, поскольку ее представитель — врач — усваивал навыки ученого. По крайней мере, так было до сих пор. Парадокс, однако, заключается в том, что с развитием медицины водораздел между целителем и исцеляемым не сужается. Напротив, он становится заметней. Как это получается?

Оставляя в стороне все, чем извне обогатили медицину естественные науки, можно уловить некоторые внутренние тенденции, с которыми был связан ее более или менее постоянный прогресс; главная из них — объективное исследование больного. Начинаясь с простой наблюдательности, с sapere vedere (умения видеть), оно затем как бы переходит в наступление и превращается в сложную систему приемов, в своеобразный экзамен, имеющий целью отыскать изъяны, о которых сам больной даже не догадывается. При этом медицина стремится объективизировать патологию, проще говоря — сделать так, чтобы находки (симптомы болезни) были одинаково убедительны для всех специалистов.

На рисунке XIII века врач в старинном одеянии внимательно рассматривает на свет склянку с мутной жидкостью. Можно представить себе, какой виртуозности может достигнуть умение наблюдателя различать неуловимые оттенки цвета мочи, который, оказывается, тоже кое-что значит для диагностики. Но тут возникает опасность увидеть то, чего нет. Искусство выслушивать звуки сердца оттачивается с годами до почти немыслимой тонкости, однако рано или поздно к вам придет пациент, у которого сверхчуткое ухо услышит шум в сердце, а просто чуткое не услышит. И медицина пошла по другому пути, систематически отбирая из всех приемов исследования те, в которых элемент субъективности сведен к минимуму. Вместо того, чтобы разглядывать жидкость и даже пробовать ее на вкус (что также практиковалось), можно поручить помощнику лабораторное физическое определение цвета, прозрачности, удельного веса и т. д. и химическое определение белка и сахара.

Взамен уха изобретается прибор (фонокардиограф), автоматически регистрирующий звуки сердца. И хотя эта дивная машина пока еще не сумела вытеснить ухо врача, хотя любой самый объективный метод исследования по необходимости все же не вполне свободен от субъективизма (на «выходе» любого прибора стоит все тот же пристрастный и прихотливый человеческий глаз), тем не менее тенденция остается неизменной — сделать оценку того или иного симптома общедоступной. Но это означает, что навык, опыт, талант, «свой глаз — алмаз» и как там это еще называется уступают место не требующему особой изощренности техническому стереотипу.

С этой тенденцией связана другая, условно ее можно назвать так: ничего не пропустить. Искусство диагноста состоит отнюдь не в том, чтобы перебирать наугад все анализы, а в том, чтобы, построив гипотезу, вести поиски в определенном направлении. Однако можно действовать и иначе. Возникает стремление выработать систему контрольных тестов, которые автоматически и без всяких гипотез «вылавливают» патологию, как рыбак ловит сетью рыбу, не особенно заботясь о том, что ему попадется. В чистом виде эта тенденция заменить целенаправленный поиск автоматическим просеиванием — заменить исследование обследованием — воплотилась в массовых превентивных обследованиях (пример — флюорография), но без элементов такого просеивания не обходится и лечебная медицина. У каждого больного, прибывающего в стационар, берется для анализа кровь и моча (иногда это делают прямо в приемном покое), почти у каждого снимается электрокардиограмма, каждому просвечивают грудную клетку, определяют группу крови и т. д., чем бы он ни болел, причем список этих обязательных тестов неуклонно растет.

Не означает ли это, что область самостоятельного диагностического творчества врача все более сокращается: от некогда необъятной terra incognita — неведомой земли, каким представлялся ему каждый новый пациент, у современного медика остаются сравнительно небольшие островки, где он еще имеет возможность «индивидуализировать» каждый случай, либо экзотические уголки редких болезней, но и они чаще всего распознаются с помощью какого-нибудь специального лабораторного теста. Это особенно бросается в глаза в так называемых узких, то есть профилированных и насыщенных техникой специальностях (например, в урологии), для которых, кстати, характерна особо высокая точность диагностики; но именно здесь диагностический, да и лечебный процесс в наибольшей степени напоминает поточную линию.

Добавим, что внутри каждого специального исследования действует своя тенденция ко всеохватывающей стандартизации. Например, все разнообразие электрокардиографических показателей можно свести к единому коду (так называемый миннесотский код), рентгенография желчного пузыря — сложное и капризное дело — может быть «расписана» до мелочей, исключающих всякое произвольное толкование, всякую двусмысленность, и таким образом то, что даже в этих технических областях все еще оставалось поживой для интуиции и таланта, то, что можно было назвать свободой творчества, не сегодня — завтра превратится в шаблонное конструирование, в игру, напоминающую составление картинки из кубиков.

В итоге лечащий врач встречает больного, уже имея на столе более или менее пухлое досье… Он похож на председателя приемной комиссии, которому в сущности уже нет нужды особенно приглядываться к абитуриенту. И как знать, не приближаемся ли мы к временам, когда обязанностью доктора будет лишь скрепить своей подписью это досье. Легко представить себе какой-нибудь не слишком талантливый научно-фантастический роман, рисующий лечебно-профилактическое учреждение близкого будущего. Это — комбинат, куда вы являетесь раз в две недели и где за полчаса сто приборов определяют у вас тысячу биохимических констант.

После чего вам выдается медицинский аттестат, в котором состояние систем и органов оценивается, допустим, по пятибалльной системе. Вы читаете: кровообращение — 5, дыхание — 5, умственные способности — 3 и так далее. Все это отзывает пародией. Но мы говорим о тенденции, которую отрицать невозможно. И тенденция эта, грубо говоря, состоит в том, что Наука как бы стремится пожрать Врача.

История медицины имеет любопытный аспект, которому обычно уделяют мало внимания. Дело в том, что это не только и даже не столько летопись науки, сколько история профессии. В смене веков европейская медицина не только накопила свод знаний о больном и выработала способы лечения болезней. Она сформировала определенный тип медика, и было бы поучительно проследить, как менялся этот человеческий образ вслед за прогрессом науки или, напротив, предваряя ее прогресс. Здесь мы можем сказать об этом лишь несколько слов. Знаменитая клятва Гиппократа, этот идеализированный портрет врача античной Греции, представляет собой не только памятник гуманистической медицинской этики, но и кодекс цеховой морали. Это видно, например, из слов, где говорится о долге ученика перед учителем. Уже в четвертом веке до нашей эры медицина предстает перед нами в образе лекаря-профессионала. При этом он один олицетворяет всю врачебную науку.

Проходит что-то около восемнадцати столетий, и оказывается, что некогда единая фигура врачевателя недугов расщепилась. На пороге Нового времени мы застаем двух врачей. Две медицинские корпорации — врачи и хирурги. Ученая университетская медицина с пренебрежением относилась к «рукодействию» (буквальный перевод слова «хирургия»), и если первые воплощали в себе весь блеск, всю таинственность, все действительное (или показное) величие медицинской профессии, то вторые представляли ее будничную сторону. Когда требовалось сделать что-то руками — пустить кровь, вскрыть гнойник или вправить вывих, — врач приказывал вызвать цирюльника-хирурга.

В дальнейшем оба представителя медицины — ибо уже в XVI веке хирургия в лице Амбруаза Парэ становится в полном смысле слова врачебным искусством — сделались родоначальниками двух основных профилей медицины, терапевтического (консервативного) и хирургического (оперативного).

Время от времени, однако, оба русла воссоединяются, и на авансцену вновь выходит доктор-универсал. Таков земский врач конца XIX столетия, этот, быть может, самый привлекательный в истории науки образ медика — слуги человечества. Причем вся суть, все очарование этого доктора отнюдь не только в том, что он объединяет в себе все медицинские специальности, что он и терапевт и хирург, и окулист, и акушер — живая поликлиника, которая едет по заснеженной дороге, в санях, с колокольчиком! Но прежде всего в нем чудесным и непостижимым образом осуществилось то, что кажется почти недостижимым идеалом медицины, — синтез Ученого и Человека.

Теперь закроем томик Чехова и попросим разрешения процитировать сказку Чуковского о некоем докторе.

Подобно своему пращуру, полулегендарному отцу медицины, чей платан до сих пор показывают на островке Кос в Эгейском море, этот доктор не вещал с профессорской кафедры, не писал монографий, а просто сидел под деревом, невдалеке от большой дороги, и подавал помощь всем, кто в ней нуждался. Приходи к нему лечиться и корова, и волчица, он каждому пособит. Не правда ли, мы не догадывались, что в сказке заключена и великая мечта, и некоторая реальность? Существуют две точки зрения на доктора Айболита, то есть врача общей практики; они противоположны и отражают двойственное положение этого «специалиста без специальности» в сегодняшнем медицинском мире.

Одни считают, что он давно уже превратился из врача в диспетчера. Его советы — это в сущности одни только «направления»: на ЭКГ, анализы, к невропатологу, и он не столько лечит, сколько организует лечебный процесс, который фактически осуществляется коллективом подлинных, то есть «узких», специалистов. Согласно другому взгляду, общепрактикующий врач (или, говоря более привычным для нас языком, участковый терапевт, а также врач сельской участковой больницы) это тоже специалист, но особого рода, и, как всякий специалист, он незаменим: ни дальнейшее дробление медицины на все более узкие профессии, ни усовершенствование аппаратных и лабораторных методик, ни даже специализация самих методов лечения не вытеснят из жизни этого доктора именно потому, что он принадлежит жизни.

Вооруженный несложными методами исследования, пускай он выглядит на фоне помпезной медицины клиник и научно-исследовательских институтов старомодным провинциалом: можно еще поспорить о том, кто больше заслуживает чести называться врачом, — медицинский «технократ», которому чаще приходится перелистывать досье пациента, нежели беседовать с ним самим, или герой нашего детства, добрый доктор Айболит.

Потому что дело не только в том, что этот доктор сохраняет живую связь с прошлым, воплощая в себе двадцатипятивековую традицию медицины для больных, — а без памяти о прошлом, как известно, не воздвигнешь будущего. Дело в том, что он больше, чем кто-либо другой, осуществляет связь научного врачевания с реальностью человеческой жизни. Мы говорили о том, что с прогрессом науки медицина и жизнь все меньше «понимают» друг друга (что, впрочем, не мешает медицине приумножать свои успехи). Это часть более широкой проблемы искажающего влияния семантики научных языков на познание, — о чем здесь нет возможности говорить, — но в медицине она ощущается особенно болезненно.

Быть может, общепрактикующему врачу еще дано воспринимать пациента синтетически, то есть видеть в нем личность, а не только конгломерат органов и кладезь симптомов. Таков, по крайней мере, идеал — соединить оба подхода. Если же признать, что медицинская наука от него медленно, но верно удаляется, что ж, тогда доктор Айболит окажется ее арьергардом.

Автор: Г. Шингарев.