Глаукома – болезнь или болезни

Зеленая катаракта», «глазная мигрень», и «темная вода», «глаукома». Люди дали этой болезни много названий; широко распространено мнение, что ее обычный исход — слепота. Перед нами несколько строк из истории глаукомы.

История

…X век до нашей эры. «Великий слепец» Гомер создает «Илиаду» и «Одиссею». Предполагают, что он потерял зрение в результате болезни, которую в наши дни чаще всего называют глаукомой.

1709 год. Бурдело, личный врач короля Франции Людовика XIV, умирает слепым. Коллеги подвергают его глаза анатомическому исследованию, чтобы узнать, в чем же сущность болезни, ставшей причиной слепоты. Исследование ничего не дает, глаукома остается загадкой, конспекты и дневники многих ученых тех времен говорят нам о беспомощности тамошней медицины перед этой болезнью.

…1903 год. Знаменитый французский глазной врач и ученый Эмиль Жаваль публикует редкую по эмоциональной глубине книгу «Среди слепых». Ее тема — духовный мир слепнущего, а затем полностью слепого человека. Это — ощущение и мысли самого Жаваля, который ослеп от глаукомы.

Медленно накапливает наука сведения о глаукоме. Первые предположения о том, что основная причина глаукомы, главное ее проявление — это повышение внутриглазного давления, было высказано еще в XIII веке.

Этот факт был научно подтвержден и окончательно признан лишь немногим более столетия назад. Болезнь стали иногда называть «глазной гипертонией», и медицина перешла к следующему вопросу: «Отчего повышается давление внутри глазного яблока?»

Собственно говоря, решение этих проблем и сегодня остается содержанием исследований, которые ведут офтальмологи всего мира. Замечательный прогресс науки и техники наших дней позволяет думать, что именно сейчас мы вплотную подошли к ответу на все эти вопросы. И тогда с их решением откроется возможность определить самое главное; как лечить глаукому?

Симптомы

Итак, что такое глаукома? Почему человек, до этого здоровый, обращается к глазному врачу? Что он чувствует в начале заболевания? На эти вопросы существует, пожалуй, почти столько же ответов, сколько больных: проявления этого недуга чрезвычайно разнообразны.

Случается, что глаукома возникает как «острый приступ». В глазах появляются резчайшие боли, иногда сопровождаемые головными болями и даже рвотой. В этом случае зрение может исчезнуть за несколько часов. Однако так бывает редко.

Гораздо чаще все начинается с неприятных ощущений, которые можно назвать «неудобствами»: в глазах появляются кратковременные, «летучие» боли, порой затуманивается зрение («будто дым от папиросы мешает», — говорят в таких случаях). Иногда по вечерам больные видят «радужные Яруги», ореолом окружающие источник света — лампу, фонарь, свечу.

Наконец, нередко один глаз заболевает раньше другого, а начало болезни протекает без явно выраженных симптомов. В этом случае человек может даже не заметить надвигающейся болезни. Известен, например, такой случай. Больной К верующий, во время молитвы случайно заслонил рукой один глаз и обнаружил, что вторым он ничего не видит.

Какие же расстройства могут повлечь за собой глаукому? По-разному отвечают на эти вопросы ученые. И это не удивительно: до окончательного решения проблемы каждый исследователь вправе предложить свою точку зрения. Так или иначе, очевидным для всех остается один факт: эта болезнь неизбежно связана с повышением внутриглазного давления.

Устройство глаза и причины болезни

Для того, чтобы лучше представить механизм заболевания глаукомой, рассмотрим устройство глаза здорового человека. В самом упрощенном виде глазное яблоко можно изобразить как замкнутую капсулу из очень плотной, практически нерастяжимой соединительной ткани. Эта капсула разделена внутри на две полости радужной оболочкой (по которой мы обычно определяем «цвет глаз»). Сразу за радужной оболочкой, в задней камере глаза, расположена особое, так называемое цилиарное тело, которое вырабатывает и выделяет внутриглазную жидкость. Жидкость эта поступает в камеры глаза непрерывно, в течение всей жизни (в среднем 5 кубических миллиметров в секунду) и так же непрерывно оттекает.

Движется внутриглазная влага из задней камеры капсулы вперед, а сила, с которой она давит изнутри на стенки глазного яблока, и есть величина внутриглазного давления. Объем глаза практически не меняется, ввиду чего величина внутриглазного давления может повышаться только тогда, когда жидкости в глазу становится «больше, чем нужно».

Исследуя все возможные причины появления избыточной жидкости внутри глазного яблока, исследователи не могли игнорировать развитую внутриглазную кровеносную систему, скрытую в оболочке, выстилающей внутреннюю поверхность капсулы глазного яблока. Больше того, одно время многие офтальмологи считали избыток крови в сосудистой системе глаза основной причиной, порождающей глаукому. Тщательные наблюдения позволили отказаться от подобной точки зрения. Оказалось, что избыток крови, который действительно может на некоторое время увеличить внутриглазное давление, довольно быстро оказывается «сбалансированным» за счет оттока такого же количества водянистой влаги глаза. Таким образом, непосредственная причина постоянно повышенного внутриглазного давления у больных глаукомой — это «переполненность» глаза водянистой влагой, вырабатываемой цилиарным телом, вследствие недостаточного ее оттока.

Внутриглазная жидкость, поступающая в переднюю камеру глаза, направляется к участку, который называют «корнем радужной оболочки». Если смотреть снаружи, эта зона будет соответствовать узкому пояску, шириной в 2—3 мм, который идет вокруг роговицы. Именно здесь у корня радужной оболочки имеется множество микроскопических отверстий, благодаря которым жидкость проходит сквозь стенку глазного яблока в венозные сосуды, идущие по поверхности глаза. В этом месте толщина стенки глаза составляет всего 1 мм, и именно на этом крошечном участке на долгое время сосредоточились усилия исследователей, изучающих проблему глаукомы. Оказалось, что даже на протяжении одномиллиметровой толщи стенки глаза отток жидкости может быть нарушен в нескольких местах.

Прежде всего, препятствие может возникнуть вследствие того, что радужная оболочка выпячивается вперед и, как пластырь, залепляет изнутри вход в каналы оттока.

Далее, болезнь может затронуть саму сеть мелких отверстий на внутренней поверхности глаза, которыми начинается путь жидкости сквозь стенку. Наконец, болезненный процесс может возникнуть и в толще стенки глазного яблока, приводя к сужению тех 20 — 30 тончайших сосудов, по которым следует жидкость перед тем, как влиться в ток крови.

Конечно, было бы неверным считать, что глаукома и повышение внутриглазного давления — это одно и то же.

Повышение внутриглазного давления губительно действует на тончайшие нервные элементы, воспринимающие свет, ввиду чего это состояние приводит к прогрессивному ухудшению зрительной функции.

Вместе с этим препятствие на пути нормальной циркуляции жидкости в глазу возникает, в свою очередь, как следствие других, пока менее изученных расстройств в организме. Лишь сочетание всех этих причин и составляет сущность глаукомы.

Какова же причина того, что на пути оттока внутриглазной жидкости появляются препятствия? Есть основания полагать, что они возникают вследствие расстройства нервной регуляции и кровообращения в мельчайших сосудах. Нервная система контролирует все процессы циркуляции глазной жидкости — и ее приток и ее отток. В частности, повышение внутриглазного давления, как правило, сопутствует поражениям некоторых областей головного мозга. Расстройства кровообращения в мелких кровеносных сосудах так же закономерно обнаруживаются у больных глаукомой, причем не только в глазу, но и далеко за его пределами, например, на пальце руки.

Сосудистые и нервные нарушения появляются у больных уже задолго до возникновения преград, препятствующих нормальному оттоку внутриглазной жидкости. Однако сегодня медицина еще недостаточно осведомлена о том, что же именно «выводит из равновесия» нервную и сосудистую системы. Лишь в последние годы появились убедительные доказательства, что, каковы бы ни были эти первопричины, их также несколько.

Как это часто случается, мнения исследователей, изучавших причины возникновения глаукомы, разделились. Причем в пользу каждой точки зрения свидетельствуют фактические данные, которые невозможно игнорировать. И постепенно в научной литературе, на симпозиумах и съездах все чаще стали высказываться соображения, что вместо общего понятия «глаукома» правильней было бы говорить о «глаукомах». Уже сейчас квалифицированный глазной врач может различать у больных глаукомой, по крайней мере, 3—4 формы этого заболевания, хотя ощущение больных при всех этих формах очень сходны.

Невольно возникает вопрос: не все ли равно, от одной или нескольких причин люди теряют зрение при глаукоме? Теоретический интерес этого несомненен, но каково практическое значение подразделения глаукомы на несколько форм?

Лечение

Некоторое представление о том, насколько важным является такое разграничение, дает хирургия глаукомы. До самого последнего времени хирурги чаще всего прибегали к так называемым фистулизирующим операциям. Смысл их заключался в том, что хирург вырезал часть стенки глазного яблока во всю толщину. Получалось отверстие — «фистула» для постоянного оттока «излишней» внутриглазной жидкости.

Фистулизирующие операции довольно тяжелы. Они дают до 20 % осложнений, приводящих к ухудшению зрения. Однако в тех случаях, когда медикаментозное лечение оказывалось неэффективным и другого выхода не оставалось, приходилось прибегать к этим операциям. Это положение очень метко охарактеризовал академик М. И. Авербах, «Оперировать глаукому, — говорил он,— в таких случаях, может быть, и плохо, но не оперировать — обязательно плохо».

Разделение глаукомы на несколько форм в зависимости от того, где находится препятствие для оттока внутриглазной жидкости, позволяет применить точно направленное хирургическое вмешательство именно на пораженном участке. Это делает хирургическое воздействие не только эффективней, но и безопасней.

Так, используя методы «направленного» хирургического вмешательства, нам удастся во многих случаях избежать наиболее тяжелого, чреватого осложнениями момента операции — сквозного разреза стенки глазного яблока.

Новый вид операции с «направленным» воздействием был разработан нами для глаукомы с внутристеночным расположением препятствия, то есть для тех случаев, когда отток затруднен препятствием, возникшим в толще стенки глазного яблока. Такого рода поражение при глаукоме встречается наиболее часто. Если повышение внутриглазного давления вызвано несколькими причинами, целесообразно провести серию операций поочередно, «поэтапно» воздействовать на каждую из причин. Как правило, даже несколько таких «направленных» операций больной переносит легче, чем одну фистулизирующую операцию.

Отношение к хирургическому лечению глаукомы с годами менялось: временами от него вообще думали отказаться, временами только в нем искали спасение. Среди больных, ожидающих приема у глазного врача, нередко можно встретить пациента, который перенес операцию по поводу глаукомы, но это не спасло его от дальнейшего ухудшения зрения. Обычно такие люди на всю жизнь остаются твердо убежденными, что совершили тяжелую ошибку, согласившись на операцию. Однако так же часто можно встретить больных, которые в свое время в точно такой же ситуации отказались от операции.

Потеряв зрение, они начинают верить сами и убеждают других, что только хирургия могла бы принести им исцеление. На заболевших глаукомой такая разноголосица действует чрезвычайно тяжело. Мы можем напомнить им лишь одно: больных, у которых операция прошла успешно, в больницах и поликлиниках «не слышно», а ведь таких неизмеримо больше. Они возвращаются к повседневному труду и обычно не особенно стремятся посетить глазного врача,

«Направленные» операции позволят сделать значительный шаг к тому, чтобы хирургия глаукомы стала практически безопасной. Впрочем, положение о существовании не одной, а нескольких глауком имеет значение не только для хирургии. Уже сейчас это открывает новые возможности и в диагностике и в медикаментозном лечении глаукомы. Это, несомненно, приближает нас к тому времени, когда глаукома, наконец, перестанет быть тем проклятием, каким она была на протяжении всей истории человечества.

Автор: М. Краснов.