Хирургическое лечение боли

Боль — наш верный страж, постоянно предупреждающий нас об опасности, грозящей организму. Апофеоз боли — всеобъемлющего сигнала самосохранения — звучит в патетических словах Вольтера (1757 гол): «О смертные! Всегда, где ни были бы вы, за ваши радости благодарите Бога. Что я сказал: за радости? За боль, за эту высшую премудрость Провидения. Ведь боль, распространяясь быстро в теле, сигнализирует о вредностях. Она наш верный страж. Она всегда твердит нам громко: будьте осторожней, храните, берегите вашу жизнь!» Наряду с этим боль, — пожалуй, самое неприятное из всех существующих ощущений человека, часто причиняющее ему труднопереносимые страдания.

Кто из нас не испытывал этого мучительного ощущения, подчас мгновенно, как молния, пронизывающего организм, подчас длительного, тягостного, заслоняющего все остальные переживания?! А с чем можно сравнить жгучие боли после ранений крупных нервных конечностей? Человеку кажется, что его раненая рука или нога погружены в кипяток, охвачены пламенем. Он постоянно и упорно смачивает их мокрой тряпкой, чтобы уменьшить страдания. Малейший шум, яркий свет обостряют эти боли. Кроме этих болей, для него ничего не существует. (А чтобы избегать таких ситуаций, важно своевременно проходить неврологическое обследование)

Болью сопровождается большинство заболеваний. Причиной ее может быть механическое повреждение тканей, различные воспалительные процессы, опухоли, заболевания сосудов и др. В большинстве случаев после устранения причины боль исчезает. Так, у лиц, страдающих зубной болью, она прекращается после ликвидации воспалительного процесса или удаления зуба.

Но существует целый ряд заболеваний, где причина боли не может быть устранена, например, при больших опухолях в области малого таза (мочевого пузыря, матки и др.), или неизвестна, например, при некоторых формах невралгий. В таких случаях производят оперативное вмешательство.

Немного истории

Истоки хирургического лечения боли берут начало в глубокой древности. Его история столь же стара, как стара медицина. Но раньше оно ограничивалось вмешательством на больном органе и периферических нервах. Сегодня же благодаря успехам нейрохирургии для устранения боли подчас производят операции на спинном и головном мозге. При этом хирург проникает в самые глубокие отделы их.

Когда прибегают к хирургическому вмешательству

К хирургическому вмешательству прибегают в тех случаях, когда другие виды лечения оказываются неэффективными. Все вмешательства, направленные на устранение боли, можно разделить на две группы. Одни из них преследуют цель ликвидировать боль и вернуть человека к активной жизни и труду. Другие являются вмешательствами милосердия и производятся у лиц, которые страдают тяжелыми, неизлечимыми заболеваниями, сопровождающимися мучительными болями. Например, при неудалимых опухолях, когда боли не поддаются воздействию даже таких сильных болеутоляющих медикаментозных средств, как морфий. В этих случаях устранение боли, даже в ущерб какой-либо функции, скрашивает больному оставшиеся дни жизни.

Суть оперативного вмешательства заключается либо в перерыве импульсов, идущих в головной мозг, где формируется болевое ощущение, либо в изменении самого этого ощущения. В первом случае делается операция на периферических нервах или проводящих путях спинного мозга, во втором — на самом головном мозге.

Прежде чем перейти к описанию этих операций, проследим путь болевого импульса от периферического органа до голодного мозга.

Почему возникает боль

Боль в обычных условиях возникает в результате раздражения нервных окончаний в различных тканях организма и проводится по системам трех чувствительных невронов (так называют нервные клетки с их отростками) в головной мозг.

Нервные клетки первых невронов — за исключением тех из них, отростки которых разветвляются в тканях лица,— располагаются в спинномозговых узлах, лежащих в межпозвонковых отверстиях позвоночника. Длинные отростки одной группы этих клеток входят в состав периферических нервов и проводят болевые ощущения из кожи, мышцы, сухожилий и надкостницы. Отростки другой группы клеток входят в состав вегетативных нервов и проводят болевые импульсы из внутренних органов: сердца, легких, желудка и других. Короткие отростки обеих этих групп клеток в составе задних корешков входят в спинной мозг. Они заканчиваются здесь на клетках второго неврона, которые лежат в задних рогах серого вещества спинного мозга.

Длинные отростки клеток второго неврона переходят на другую сторону спинного мозга через его переднюю спайку. Далее в наружно-боковых его отделах они компактным пучком (так называемый спино-таламический тракт) поднимаются до зрительного бугра головного мозга — таламуса.

В зрительном бугре, который лежит в глубине головного мозга и представляет собой скопление серого вещества, располагаются чувствительные клетки третьих невронов. Длинные их отростки проходят в белом веществе головного мозга и заканчиваются на клетках коры.

Путь болевого раздражения, идущего от лица, имеет свои особенности. Однако и здесь сохраняется тот же принцип пути, состоящего из трех невронов. Боль передается в центральную нервную систему тройничным нервом. При этом три его периферические ветви снабжают строго ограниченные области лица. Первая ветвь — лоб и глаз, вторая — щеку, нос и верхнюю челюсть, третья — нижнюю челюсть. Все эти ветви образуются длинными отростками нервных клеток первого неврона, расположенными в так называемом гассеровом узле (он лежит в средней черепной ямке на вершине пирамидки височной кости, глубоко под основанием мозга). От гассерова узла отходит короткий корешок, аналогичный заднему корешку спинного мозга. В задней черепной ямке он проникает в варолиев мост и заканчивается в клетках чувствительного ядра (нисходящего тракта) тройничного нерва.

В продолговатом мозге это ядро спускается до верхних отделов спинного мозга и сливается с его задним рогом. В нисходящем тракте тройничного нерва располагается второй неврон болевой чувствительности. Его длинные отростки переходят на противоположную сторону продолговатого мозга и присоединяются к восходящему спино-таламическому тракту спинного мозга и вместе с ним достигают зрительного бугра.

Формирование первичного болевого ощущения происходит у человека в зрительном бугре. Но это ощущение носит обобщенный, расплывчатый характер и воспринимается как тягостное болевое ощущение, обычно не относимое к какому-нибудь строго ограниченному месту в организме.

Примером такого ощущения может быть гнетущая, неопределенная боль при заболеваниях сердца — боль, вызывающая чувство тоски и тревоги. Ощущение же местной боли связано с функцией коры головного мозга, главным образом лобной и задней центральной извилины с прилегающими к ним участками коры теменной доли.

Само ощущение боли — это субъективный; психический процесс. Ее характер зависит от личности больного, Об этом образно сказал Альфонс Доде: «Каждый больной делает себе свою боль, а муки меняются, как голос певца в зависимости от акустики зала».

Зная пути, по которым проходят болевые ощущения в центральной нервной системе, можно перейти к рассмотрению основных современных методов их хирургического лечения. Сначала мы опишем операции по поводу боли в конечностях и во внутренних органах, затем остановимся на операциях по поводу боли в лице, которые имеют свои особенности, связанные с расположением тройничного нерва в полости черепа.

Как проходит хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство может быть осуществлено на любом уровне болепроводящих путей — на всех трех чувствительных невронах, несущих болевые импульсы от периферических органов в головной мозг.

Операции на первом невроне включают в себя вмешательство на рецепторах, нервах и задних корешках спинного мозга. При местных, поверхностных болях, связанных с раздражением нервных окончаний в коже и подкожной клетчатке, например, при наличии болезненных кожных рубцов после ранений мягких тканей, применяют внутри кожное введение новокаина, причем болезненный очаг обкалывают со всех сторон. Новокаин дает лишь временное облегчение, поэтому хирурги вводят его перед операцией, которая должна устранить саму первопричину боли.

При болях в конечностях, вызванных повреждением периферических чувствительных нервов, а еще чаще тем, что после ранений эти нервы оказываются вовлеченными в рубце, прибегают (конечно, в том случае, если другие методы лечения оказываются безрезультатными) к «периферической невротомии». Эта операция заключается в перерезке соответствующего чувствительного нерва выше очага возникновения боли.

Ту же цель при местных болях преследует «задняя радикотомия» — операция, заключающаяся в пересечении задних корешков спинного мозга (radix по-латыни — корешок). Она проводится при ограниченных болях, например, при тяжелых радикулитах, которые возникают как следствие воспалительных процессов в оболочках спинного мозга и сопровождаются сильными болями в пояснице и ногах. Иногда ее применяют при неудалимых опухолях, например, расположенных вблизи позвоночника, в матке или мочевом пузыре.

Операции на втором невроне включают вмешательство на проводниках болевой чувствительности в спинном, продолговатом и среднем мозге. К ним прибегают, когда необходимо выключить большие территории тела, которые являются источником болевых импульсов.

Для пересечения болепроводящих путей в спинном мозге применяют «переднебоковую хордотомию». Мы уже знаем, что это основной путь, по которому болевые импульсы проходят в головной мозг. Операция проводится специальным ножом — трактотомом, который погружается в белое вещество боковой поверхности спинного мозга. Погружая трактотом на различную глубину (до 3 миллиметров) и зная, что волокна, несущие болевые импульсы от рук, располагаются поверхностно волокон, несущие болевые импульсы от ног, можно изолированно пересечь чувствительные проводники, идущие от нижних или верхних конечностей. Хордотомию производят на стороне, противоположной больной конечности или внутреннем органе, так как длинные отростки чувствительных клеток второго неврона перекрещиваются в передней спайке спинного мозга.

На свойстве болевых проводников перекрещиваться в спинном мозге основывается другая операция, носящая название «передней комиссуротомии». Она заключается во вскрытии передней спайки — комиссуры — спинного мозга специальным ножом. Этим выключается чувствительность на обеих сторонах тела ниже уровня сечения спайки. Такая операция применяется при больших опухолях матки, мочевого пузыря и прямой кишки, которые сопровождаются сильными болями. После операции боли, как правило, прекращаются.

Операция пересечения болевых проводников в продолговатом мозге — «бульбарная или суболиварная трактотомия» — основана на тех же принципах, что и операции на спинном мозге. Ее проводят при болях в руках, шее, затылке, а также в случаях необходимости прекратить поступление болевых импульсов в головной мозг от разных внутренних органов. Эта операция требует большой точности: ведь она осуществляется в непосредственной близости от жизненно важных центров центральной нервной системы, ведающих дыханием и сердечно-сосудистой деятельностью.

Операция пересечения спино-таламического тракта в среднем мозге — «мезэнцефальная трактотомия»,— стала возможной относительно недавно благодаря успехам современной хирургической техники. Ее производят с помощью стерсотаксичного аппарата, который — после математических расчетов — позволяет ввести тонкую иглу (канюлю) с электродами в глубины мозга с точностью до 0,1 миллиметра, После того как хирург убеждается, что попадание канюли в цель точное, проводится электрокоагуляция слюно-таламичного тракта, что проходит здесь.

Тот же стереотаксический метод позволяет оперировать на третьем невроне болевой чувствительности, нервные клетки которого располагаются в ядрах зрительного бугра. Эта операция носит название «таламектомии». Для того чтобы попасть в небольшие ядра зрительного бугра, лежащие на глубине 6-7 сантиметров от поверхности мозга, в желудочки мозга перед операцией вводят воздух. Благодаря этому становятся видимыми определенные ориентиры в мозге. По ориентирам рассчитываются координаты ввода канюли. Для разрушения ядер зрительного бугра используют электрокоагуляцию или замораживание с помощью жидкого азота, который пропускается через введенную в мозг канюлю.

К операциям на зрительном бугре прибегают тогда, когда другие методы хирургического лечения боли оказываются безрезультатными, в частности при мучительных болях внутренних органов. Их производят также при так называемых таламических болях, обусловленных сосудистыми поражениями зрительного бугра.

Особое место в хирургии боли занимают операции на больших полушариях мозга. Цель их состоит в том, чтобы разорвать связь между зрительным бугром и корой мозга, где происходит формирование субъективного ощущения боли. К таким операциям относится «лобная лейкотомия», при которой специальным длинным ножом рассекают нервные волокна в глубине лобной доли, связывающие ее со зрительным бугром. После операции больной либо вовсе перестает чувствовать боль, либо ее восприятие меняется настолько, что уже не приносит ему страдания. К такой операции прибегают в исключительных случаях — у крайне тяжелых больных с измененной психикой, когда другими хирургическими методами устранить боль не удалось.

К хирургическим вмешательствам на третьем невроне относятся также операции удаления коры задней центральной извилины и сопутствующих отделов теменной доли коры височной доли или нижних отделов лобной доли. Удаление коры осуществляется вакуумным отсосом после предварительной коагуляции поверхности кровеносных сосудов. Цель этих операций также заключается в устранении субъективного ощущения боли.

Теперь рассмотрим методы хирургического лечения боли в случаях, обусловленных поражением тройничного нерва. Это заболевание носит название невралгии тройничного нерва и встречается нередко. Причиной его чаще всего являются различные воспалительные процессы либо в самом нерве, либо в окружающих тканях. Инфекция может проникнуть в нерв кариозных зубов верхней и нижней челюсти, из придаточных пазух носа при воспалении их слизистой оболочки, например, при гайморите или фронтите.

В ряде случаев невралгия бывает связана с патологическими изменениями кровеносных сосудов мозга, например, при артериосклерозе, — именно поэтому она наиболее часто наблюдается у пожилых людей. Кроме того, существует целая группа невралгии тройничного нерва, причину которых выяснить не удается. Страдания больного при тяжелых формах невралгии трудно поддаются описанию. Приступы мгновенно возникающей боли в лице в виде прострела больные сравнивают с ударами электрического тока. Иногда боли имеют сверлильный, разрывающий, жгучий характер. Они возникают от малейших внешних раздражений: прикосновения к коже лица, ее незначительного охлаждения, громкого разговора. Из-за постоянного страха возникновения боли при жевании больные часто ограничивают прием пищи, что приводит к их общему истощению.

Методы лечения невралгии тройничного нерва разнообразны. Легкие формы успешно лечатся медикаментозными средствами и физиотерапевтическими процедурами. И только при отсутствии эффекта от такого лечения прибегают к хирургическим вмешательствам, которые так же могут быть осуществлены на любом из трех невронов, проводящих боль от лица в центральную нервную систему.

Наиболее простым и часто применяемым видом хирургического вмешательства на первом невроне является блокада периферических ветвей тройничного нерва новокаином или спиртом. Эти вещества прекращают проведение болевых импульсов по нерву, вводятся через кожу тонкой иглой в каналы и отверстия костей лица или основания черепа, через которые проходят ветви тройничного нерва. Иногда прибегают к удалению нервов из указанных костных отверстий. Для этого через небольшой разрез кожи лица выделяют нерв, захватывают его зажимом и скручивают до тех пор, пока он не оборвется в канале. В некоторых случаях делают «антегассеральную невротомию». При этой операции перерезают отдельные ветви тройничного нерва в полости черепа непосредственно после отхода их от гассерового узла, в котором располагаются нервные клетки первого неврона,

К очень сложным, но и наиболее эффективным операциям относятся вмешательство на корешке тройничного нерва. Корешок располагается глубоко под основанием головного мозга. Для подхода к нему проводится вскрытие черепа в височной области, затем шпателем приподнимается височная доля мозга, вскрывается капсула гассерового узла, корешок берется на маленький крючок и — после предыдущей его электрокоагуляции — пересекается. Иногда такую же операцию делают со стороны затылочной области. При этом для подхода к корешку надо отодвинуть в сторону мозжечок. Выполнение этих операций в последнее время значительно упростилось благодаря введению в нейрохирургическую практику средства, сильно обезвоживающего мозг,— мочевины. Через некоторое время после ее введения в кровь размеры мозга значительно уменьшаются. Это позволяет хирургу проникнуть в глубоко расположенные внутри черепа образования, не повреждая самого мозга. После рассечения корешка тройничного нерва боли обычно полностью прекращаются, но одновременно исчезает чувствительность на соответствующей половине лица.

К вмешательствам на втором невроне тройничного нерва относится «трактотомия». Она заключается в рассечении чувствительного ядра тройничного нерва в продолговатом мозге. Операция выполняется в той области мозга, где на очень ограниченном пространстве проходит большое количество проводников, идущих от спинного в головной мозг, и хирургу приходится манипулировать на участке 1-2 миллиметра. Операция выполняется под местным обезболиванием, и хирург все время контактирует с больным, который сообщает ему о своих болевых ощущениях в момент раздражения тракта. В соответствии с этим уточняется место разреза. Хирург пересекает те отделы тракта, которые относятся к пораженной ветви нерва.

Мы изложили лишь основные принципы хирургического лечения боли. Круг оперативных вмешательств при болевых проявлениях значительно шире и не ограничивается только нервной системой. Но в проблеме боли еще много невыясненного. Возможно, что будущие исследования раскроют интимные механизмы боли, а врачи научатся воздействовать на них медикаментозными средствами. И тогда необходимость оперативных вмешательств отпадет.

Автор: Н. Васин.