О пользе и вреде лекарств

В кухне ведьмы, перед котлом, где кипит зловонное зелье, старый доктор Фауст морщась спрашивает Мефистофеля, нет ли какого-нибудь другого способа вернуть молодость. Тот отвечает: «Есть. Поезжай в деревню, живи простой жизнью, трудись с мужиками от зари до зари. Так можно помолодеть и в восемьдесят лет». Но такой путь кажется Фаусту и слишком долгим, и несообразным с его ученым званием. «Тогда,— говорит дьявол,— придется отведать старухиного варева». Такой «кухней ведьмы» из драматической поэмы Гёте, чем-то сомнительным и незаконным с точки зрения природы, но зато сулящим неожиданный выход из безнадежной ситуации старости и болезни кажется многим людям современная лекарственная химия.

Две крайности характеризуют отношение широкой публики к лекарственной терапии: восторженная, не знающая никакой меры и удержу вера и столь же неумеренный скептицизм. Любому поликлиническому врачу хорошо знаком тип пациента — угрюмого ненавистника таблеток, который с порога объявляет, что он принципиально отвергает «всю эту химию», в крайнем случае, пользуется травами (ближе к природе!), а вообще-то верит только в хирургию. Этот противник фармакологии может поверить во что угодно — в иглоукалывание, в йогов, в тибетскую медицину, всерьез говорит о пользе амулетов (например, янтарных бус против базедовой болезни или «магнитного» браслета, чья эффективность при гипертонии в точности соответствует лечебному действию копыта лани, которое носили на шее лет двести назад для предупреждения припадков эпилепсии), лишь бы не «отравляться» лекарствами.

Но еще неизвестно, с кем хуже иметь дело: с суеверным врагом аптеки или с ее завсегдатаем. Этот буквально не мыслит своей жизни без медикаментов, любую невзгоду запивает микстурой и не замечает, как употребление лекарственных препаратов становится для него бытовой привычкой. Он принимает их уже не просто для борьбы с тем или иным реальным или вымышленным недомоганием, но и для профилактики, которую он расширяет до того опасного предела, где она расстается со здравым смыслом.

Склероз сосудов неизбежно, как он слышал, наступает после сорока лет, следовательно, пора принимать лекарство против склероза; рак тоже достаточно частая болезнь, неплохо было бы заблаговременно полечиться от рака; витамины необходимы всем, значит надо принимать витамины и т. д. При этом, как всегда в таких случаях, психогенное действие лекарств перекрывает их фармакологическое действие, и чем больше растет склад бутылочек и коробочек в шкафу у любителя снадобий, тем тверже его уверенность в том, что в них — его единственное спасение. Прогресс гуманнейшей из наук делает его добровольным каторжником лекарственной медицины.

Современные лекарства, эти миниатюрные пуговки, драже и ампулки в элегантных упаковках, снабженные соблазнительными аннотациями, в самом деле, обладают для больного многими привлекательными сторонами.

Они необременительны и не посягают на привычный ход жизни, их можно принимать где угодно. Они, без сомнения, эффективны: две-три инъекции антибиотика — и снижается температура, несколько доз энтеросептола — и прекращается понос. Не говоря уже о более драматических ситуациях, когда, например, крохотная таблетка нитроглицерина, содержащая всего полмиллиграмма активного вещества, снимает приступ грудной жабы, таблетка лазикса прекращает тяжелое и грозящее слепотой обострение глаукомы, когда одна ампула эуфиллина приносит избавление от приступа бронхиальной астмы, а одна инъекция нейролептического препарата купирует острый психоз. Наконец, лекарства избавляют от болезненных и опасных хирургических вмешательств и излечивают болезни, ранее бывшие не излечимыми, как например гонорея (больше о ней смотрите тут).

Но главная привлекательность современных таблетированных и ампулированных изделий состоит в том, что эти препараты, представляющие концентрат достижений медицины, как бы воплощают в себе ее общедоступность и максимально упрощают весь лечебный процесс. В домашней аптечке оказывается налицо весь комплекс основных средств медицинской помощи, подобно тому, как в карманном справочнике заключены все важнейшие сведения о болезнях. И как справочник упрощает — или кажется, что упрощает,— трудный и хлопотный процесс диагностики, так лекарства редуцируют процесс лечения, сводя его к простой схеме.

Возникает соблазн самолечения — иллюзия, будто можно обойтись без врача, потребляя в готовом виде достижения фармакологии совершенно так же, как мы потребляем шедевры исполнительского искусства, записанные на пластинку, обходясь без самих исполнителей. Тут уж не приходится удивляться, если традиционный приказ врача аптекарю, именуемый рецептом, — взять какое-то вещество, добавить такое-то, смешать, отвесить,— если этот приказ, символизирующий тайну и ответственность их совместной профессии, превращается в устарелую формальность, а сама аптека из фармацевтической лаборатории, какою она была семь столетий, рискует стать чем-то наподобие универмага здоровья для всех желающих, точнее, для тех, у кого оно пришло в ветхость.

С этим связано другое характерное явление нашего времени: психологический комплекс, традиционно направленный на личность врача, все то, что веками воспроизводилось в отношениях больных к медикам и запечатлено в художественной литературе, — вера и разочарование, преклонение и насмешка, — все это теперь переносится на лекарство как таковое, лекарство, которое не изобретается, не заказывается избранным доктором для своего больного, а лежит на полках универмага, изготовляемое промышленным способом для массового употребления. И можно было бы сказать, что если прежде медицину персонифицировала фигура врача, то теперь ее «персонифицирует» таблетка.

Хирургия избежала этой анонимности, ее по-прежнему воплощает живая личность врача, а отнюдь не его орудия,— допустим, скальпель или наркозный аппарат,— вероятно, поэтому мы так часто слышим заявления вроде того, что, мол, эта специальность только и заслуживает доверия.

Успехи хирургии хорошо известны, и в глазах большинства она представляет некое воинство, атакующее болезни на передних рубежах медицинской науки. Нож хирурга для многих все еще олицетворяет активность врача, а таблетка — его нерешительность. Им невдомек, что фармакологические агенты подчас производят в организме куда более серьезные перемены — чтобы не сказать: опустошения,— чем оперативное вмешательство.

Но не об этом речь. Именно фармакологическое, лекарственное врачевание притязает в наши дни на роль универсального лечебного метода, обгоняет и оттесняет прочие «рода войск». Никогда еще лекарства не занимали такого привилегированного положения, и никогда не было так много лекарств. Не только оперативная хирургия, медленно, но верно отступающая под натиском лекарственной терапии, как рыцарство отступило перед пулями, но и диетическое, климатическое, физиотерапевтическое лечение, лечебная физкультура, массаж — сколько этих древних, почтенных, виртуозно разработанных и по большей части безопасных методов врачевания, нет, не методов, а целых разделов терапии как-то незаметно сходят на обочину, освобождая дорогу для триумфального марша таблеток, микстур и ампул.

Неслыханная популярность лекарств станет понятнее, если мы примем во внимание некоторые обстоятельства.

В 1910 году в США был проведен опрос врачей; предлагалось назвать десять наиболее ценных, по-настоящему эффективных лекарств. Этими избранниками оказались:, эфир, морфий, наперстянка, дифтерийный анатоксин, оспенная вакцина, хинин, йод, спирт, препараты железа, препараты ртути. В списке нет ни антибиотиков (введены в практику в середине сороковых годов), ни сульфаниламидов (после 1935 года), ни корта костероидных гормонов (1948 год). Отсутствуют антикоагулянты, средства, снижающие артериальное давление, новейшие наркотизирующие вещества, психофармакологические препараты, противоопухолевые средства и многое, многое другое, чем по праву гордится современная медицина; нет ни строфантина, ни инсулина, ни амцназина. Нет даже аспирина. (И это не говоря уже о средствах, помогающих побороть половую дисфункцию, больше об этом смотрите по этой ссылке).

Но мало сказать, что фармакотерапия почти полностью обновила свой арсенал за последние сто лет. Дело в том, что она реформировала медицинское мышление, и наши представления о болезнях в сущности не отделимы от представлений о фармакохимическом вмешательстве в болезненный процесс: лекарственное лечение как некий коэффициент входит в «уравнение» болезни.

Поэтому любая медицинская концепция, касается ли она какой-нибудь отдельной болезни или претендует на общепатологическое значение, формулируется в терминах, как бы заранее подсказывающих фармакотерапевтическую тактику врача. Другими словами, лекарство не падает с неба, не является на сцену, как deus ex machina, в разгар событий, чтобы неожиданным ударом разрубить узел болезни, но в известной мере запрограммировано самими этими событиями. Поиск новых лекарственных средств подсказывается и как бы «заказывается» биохимией.

Историю медицинского знания за минувшие полтора-два столетия — что приблизительно соответствует возрасту медицины как науки в современном смысле слова — можно рассматривать как последовательную смену трех стилей мышления: назовем их анатомическим, функциональным и биохимическим.

Освобождающаяся на рубеже XVIII— XIX веков от метафизических фантазий врачебная мысль поначалу усваивает казавшийся тогда единственно научным органопатологический подход к болезням. Успехи патологической анатомии, этой необыкновенно убедительной, конкретной и наглядной науки приучили медиков рассматривать любой недуг как прямое следствие анатомических изменений в определенном органе. Так возникли анатомические обозначения болезней, дожившие до наших дней, хотя и применяемые теперь достаточно условно,— например, «порок сердца».

Спустя сто лет этот подход стал восприниматься уже как примитивный и порабощающий. Под влиянием грандиозного прогресса экспериментальной физиологии во Франции и Германии анатомический образ мыслей начал уступать место функциональному. Стало ясно, что заболевания обусловлены не только и не столько структурными изменениями органов, сколько нарушением их функций — в живом организме это отнюдь не одно и то же.

Новый взгляд помог уразуметь причину явления, совершенно непонятного с чисто анатомической точки зрения: можно иметь сформированный порок сердца и оставаться практически здоровым человеком. Незачем говорить о революционизирующем влиянии такого подхода и выводах, которые из него следовали (важнейший из них — представление об организме как о единой, целостно функционирующей системе), отметим его практическое значение: с анатомическим изъяном, поскольку он недоступен для хирургической коррекции, врачу нечего делать, функцию же можно восстановить лечением. И по сей день функциональный патофизиологический стиль мышления господствует в сознании врачей-терапевтов (тогда как в сознании больных преобладают образы анатомической эпохи).

Но и он видимым образом устаревает. И на наших глазах — в третий раз — рождается новый символ веры. Как бы его описать? Новая манера мыслить не довольствуется привычными объектами — органами и тканями — совершенно так же, как современный врач не довольствуется клиническими симптомами болезни. Суммарное суждение о функции того или иного органа кажется ему слишком общим и поверхностным, он избегает таких выражений, как «плохое сердце» или «хорошее сердце». На «классические» физиологические системы — такие, как сердечно-сосудистая, дыхательная или пищеварительная, — надстраиваются тонкие и неуловимые биохимические системы: иммунологическая, ферментная, гормональная; тончайшие регуляции, словно невидимые токи, пронизывают организм, отражаясь в уме врача в виде бесчисленных биохимических тестов, новых и изощренных анализов, рядом с которыми обычный анализ крови выглядит школьным упражнением. Рядом с больничными корпусами вырастают столь же внушительные корпуса лабораторий.

Короче говоря, то, что еще недавно занимало только экспериментатора — интимные метаболические процессы, происходящие на клеточном или близких к нему уровнях, медленно, но верно проникает в обиход клинициста, становится для него привычной материей, в известном смысле даже порабощает его. Нет, он не отказывается от старых клинических понятий, как не отказывается от традиционных методов исследования, белой хламиды, доброго старого стетоскопа и прадедовской латыни. Просто то, что считалось сутью, оказывается оболочкой, клинический облик болезни предстает как более или менее грубая декорация патологического процесса, спрятанного глубоко внутри; сущность уходит вглубь, и патофизиология все более подменяется биохимией.

Все, это не означает, что мы — у пределов истины. Позади биохимических горизонтов вырисовывается молекулярная биология, но не исключено, что это бесконечное расщепление волоса на четыре части обратится вспять и в будущем нас ожидает какой-то неожиданный синтез. Но сегодня, по крайней мере, медицина живет под знаком биохимии. И вот почему мы переживаем эру столь необычайного засилья фармакологического лечения. По таким деликатным мишеням, какими являются звенья биохимического процесса, можно бить только очень тонким, строго целенаправленным и химически специфичным оружием.

Требованиям этого рода удовлетворяют только лекарства. Лекарства делают лечение конкретным, тогда как все другие способы лечения — даже хирургический — кажутся более или менее общим воздействием.

Эти рассуждения как будто оправдывают умопомрачительное многообразие средств, наводняющих фармацевтический рынок. Можно понять и стремление больных по всякому поводу принимать, а врачей — назначать все новые и новые препараты. Полипрагмазия — любовь к длинным обоймам лекарственных назначений — верный признак «старого» больного и молодого врача. Биохимический подход к болезням, казалось бы, делает естественной бесконечную специализацию лекарств. И, однако, мы то и дело становимся свидетелями победного шествия средств «общего действия», как бы перекрывающих эту специализацию. Это — старая песня, явление, которое отчасти коренится в психологии лекарственного врачевания и, во всяком случае, имеет донаучное происхождение. Поэтому попробуем взглянуть на прошлое лекарственной медицины с другой, не совсем обычной точки зрения.

Прогуливаясь за городскими воротами, Фауст рассказывает Вагнеру, как юношей он вместе с отцом лечил крестьян во время чумной эпидемии. Они сами готовили снадобье: при вспышках огня отец сливал химические реагенты в тигель, где плавились металлы, и «красный лев сочетался браком с лилией»…

Естественные науки имеют своих палеонтологических предков, подобных вымершим прародителям современных животных; таким предком была для фармакологии западная алхимия, тайное «герметическое» знание, будто бы унаследованное от самого Гермеса. Генеалогию эту нужно признать удачной, если вспомнить, что Гермес почитался у греков не как покровитель науки вообще, а как носитель сугубо утилитарного, практического знания. Так и алхимия, при всей своей выспренности, преследовала конкретную цель. Таинственная процедура, к которой готовились, шепча молитвы и перелистывая старинные пергамента, должна была завершиться созданием некоего химического шедевра, обладающего способностью облагораживать дешевые металлы и исцелять недуги.

Химическое превращение, таким образом, сближается с лекарственным действием. Сохранилась рукопись XVI века, в которой изложена фантастическая история исцеления короля Фердинанда Габсбурга при помощи жидкого золота, изготовленного на глазах у придворных знаменитым Парацельсом. Историческая роль Парацельса была, однако, иной: идее всеисцеляющего снадобья он противопоставил учение о множественности специфических медикаментов. Важнейшим шагом основанной Парацельсом ятрохимической школы (от слова ятрос — врач) нужно считать введение в лечебный обиход минеральных веществ, например солей металлов.

Так, впервые, на грани XVI —XVII веков, в медицину проникает «химия» в том неодобрительном смысле, в каком это слово раздается вокруг нас по сей день,— химия как нечто противоестественное, ядовитое и неживое, нарочито противопоставляемое «травам».

Заметим, чтобы не возвращаться к этому, что фармацевтическая химия, в сущности стерла границу между естественными и искусственными лекарственными веществами: из растений были добыты все наиболее известные алкалоиды, в их числе сильнейшие яды; с другой стороны, многие синтетические препараты представляют собой аналоги биологических веществ.

Интересней другая антитеза — противостояние двух, если можно так выразиться, архитипов фармакологического сознания: идее универсального средства, помогающего от всех недугов независимо от их частных причин, противополагается идея специализированного, специфического лекарства, которое излечивает определенную болезнь путем действия на ее причину. Такое раздвоение в разной форме прослеживается на всем пути от средневековой алхимии через ятрохимию вплоть до химиотерапии и лекарственного синтеза XX века; и наше время отнюдь ему не чуждо. Эликсир юности неожиданно воскресает то в виде содовых ванн, будто бы обновляющих клетки нашего тела, то в виде новокаина, широко разрекламированного в пятидесятых годах прошлого века как некий «витамин молодости». Но было бы ошибкой думать, что подобные сенсации, а им несть числа, являются исключительной принадлежностью шарлатанской «парамедицины». Дело в том, что и в сфере строгой науки препараты целенаправленного действия, назначаемые по жестким показаниям, постоянно конкурируют с лекарствами, для которых показанием служит, в сущности, любая болезнь.

Более того, средство, оказавшееся эффективным в определенных случаях, уже в силу этого получает шансы стать панацеей. При этом господствующая медицинская концепция идет навстречу бессознательной потребности обрести такую панацею. И чем последовательней и принципиальней становится мышление медиков, чем более медицина отходит от голой эмпирии, от слепого шараханья впотьмах, приближаясь к идеалу науки, тем это господство теории становится деспотичней, тем обоснованней и, так сказать, все больше «по науке» происходит отбор претендентов на роль универсального лечебного средства. В итоге каждая очередная панацея выглядит последней и окончательной.

Таким привилегированным классом лекарственных средств, которые прописывались по самым различным, нередко противоположным поводам, внушали самые несбыточные надежды и, как ни странно, как будто даже оправдывали их, были некогда слабительные— purgatoria; наш скромный пурген напоминает своим названием об их былой славе, как какой-нибудь чахлый папоротник остался памятником величия своих предков. В «Каноне» Ибн-Сины очистительные средства именуются божественными, и до сих пор еще сернокислый натрий сохраняет название, которое дал ему Глаубер, — Sal mirabilis (чудесная соль).

Продолжавшееся несколько столетий увлечение слабительными (вместе с нарывными, рвотными, потогонными, кровопусканием и тому подобными «изгоняющими» и «вытягивающими» медикациями) нельзя объяснить чисто эмпирической действенностью этих лекарств, выгодно выделявшихся на фоне тогдашней, более чем беспомощной медицины. Оно основывалось на определенной теоретической концепции, а именно на представлении о болезни как о некоторой дурной материи, от которой следует очистить больного и которая выходит наружу в виде лихорадочных высыпаний, вскрывающихся гнойников, всякого рода выделений и прочего.

Так что и здесь теория подсказывает нечто вроде общего алгоритма, воплощенного в универсальном всеисцеляющем снадобье, а желание одним ударом разделаться со всевозможными недугами становится «суррогатом теории». Но медицина шагает вперед, и прежнее простодушное теоретизирование сменяется подлинным проникновением в этиологию и патогенез болезней. Как отвечает на это лекарственная терапия?

Сосуществование двух типов лекарств — специфического и «общего» — в известной мере узаконено традиционным подразделением лечебных средств на этиотропные и патогенетические. Первые действуют на причину, вторые — на патологический процесс. Противоинфекционные, противогрибковые, противоглистные средства могут быть отнесены к первой группе, а такие, например, как гормоны коры надпочечников, обладающие весьма многообразным действием на организм (в частности, подавляющие воспалительную реакцию, которая служит «общим знаменателем» самых разных болезней),— ко второй. Достаточно упомянуть о том, что эти гормоны — или их синтетические аналоги — эффективны при ревматизме, ревматоидном полиартрите, бронхиальной астме, экземе, язвенном колите, системной красной волчанке, остром панкреатите, остром нефрите, при болезнях крови и острой лучевой болезни, при ожогах и отморожениях; они предупреждают реакцию отторжения после пересадки органов, незаменимы в борьбе с шоком, выводят из терминальных состояний и — и даже этот внушительный перечень не исчерпывает их заслуг.

Но время от времени на роль такого же сверхлекарства начинают претендовать и специфические средства — в тот самый момент, когда под давлением господствующих взглядов они перестают рассматриваться как специфические. Многие помнят время, когда пенициллин назначался не только при заболеваниях, которым приписывалась, пусть даже с оговорками, инфекционная природа, но и при таких, где микроб, что называется, не ночевал. В общем, можно сказать, что главенство какой-нибудь односторонней концепции почти автоматически приводит к переоценке соответствующего класса лекарств, так что не прихоть моды, а логика развития науки правит сменой фармакологических «фаворитов», какими бы крайностями это ни сопровождалось.

Так случилось с уже упомянутым нам новокаином, когда из местно-обезболивающего средства он превратился на волне увлечения физиологией вегетативной нервной системы в популярный патогенетический препарат со все более разбухающими полномочиями, перекочевал из хирургии в терапию, стал применяться и при гипертонической болезни и при язве желудка, и при неврозах, и даже против старости, словом, сделался панацеей Увы, ненадолго. Так господство «олигархического нервизма» (словечко И. В. Давыдовского), то есть представления о верховной суверенной роли центральной нервной системы в развитии болезней, привело к поголовному увлечению седативными (успокаивающими) средствами и породило — под влиянием концепции охранительного торможена мозговой коры — сонную терапию барбитуратами, о которой теперь уже просто не хочется вспоминать.

«Принимайте, пока помогает». В этом старом изречении эффективность лекарства как будто ставится в зависимость от времени его появления. Сколько чудодейственных снадобий «помогали», пока кто-то не заметил, что на самом деле они нисколько не помогают. Быть может, самое удивительное чудо, которое способно сотворить лекарство,— это чудо мнимого исцеления. В 1889 году престарелый Броун-Секар сообщил о результатах опыта, который он провел на самом себе. После впрыскивания водных экстрактов семенных желез животных к нему возвратилась молодость: он ощутил небывалый прилив духовных и физических сил. Это открытие породило новую отрасль медицины — клиническую эндокринологию и гормонотерапию. Но попутно выяснилось, что никакого действующего начала в водных вытяжках Броун-Секара не было: половые гормоны не растворяются в воде.

Можно сказать, что развитие фармакологии совершалось в двух противоположных направлениях: вместе с накоплением подлинно эффективных средств происходило освобождение от ложных кумиров. Этот «отрицательный прогресс» не раз приводил к терапевтическому нигилизму, тотальному неверию в возможности фармакологии, отзвуки которого слышны и по сей день, так же, впрочем, как по сей день встречаются поразительные примеры целебного действия средств, которые на самом деле никаким действием не обладают. Можно предполагать, что это явление не исчезнет и в будущем. Но поскольку оно хорошо известно, на нем незачем здесь останавливаться; скажем только, что суггестивное действие лекарств никогда не бывает длительным и оправдывает себя (если оправдывает) лишь у пациентов определенного склада. Разумеется, врач не может пренебрегать им, и Боже нас упаси разочаровывать кого-либо, однако есть необходимость в твердом клиническом критерии, который позволил бы отличать истинное действие препарата от воображаемого. Ибо далеко не всегда врач располагает надежными объективными мерками, такими, как исчезновение тех или иных симптомов или улучшение анализов.

Критерий этого рода существует и носит название «двойного слепого контроля». Состоит он вот в чем: средство, подлежащее проверке, изготовляется в двух вариантах. Второй вариант ничем не отличается от первого, за исключением того, что в нем отсутствует активное начало: это пустышка, намеренно выдаваемая за истинный медикамент. При этом не только пациент, но и врач не знает, какой из двух образцов настоящий, ведь и врач — человек и может поддаться гипнозу нового названия, знаменитой фирмы, броской этикетки и т. д. И если лекарство-фантом помогает так же хорошо, как и настоящее, то это, собственно, и означает, что «настоящее» лекарство — не более чем фантом.

Мы заканчиваем скептической нотой; быть может, это не отвечает духу журнальных статей, но зато вполне соответствует врачебной традиции. Врачу не подобает восторгаться каждым новым изделием фармацевтической кухни. Ни одна медицинская проблема не является чисто научной, она всегда заключает в себе зыбкий и неуловимый человеческий компонент, и вот почему психология лекарственного лечения, то, что мы назвали фармакологическим сознанием, делает клиническую фармакологию непохожей на то строгое и холодное здание, которое вырисовывается перед глазами читателя фармакологических руководств. Здесь уместно еще раз процитировать Гете: Grau, teurer Freund, ist alle Theorie Und des Lebens goldner Baum («Теория, друг мой, суха, а древо жизни цветет и зеленеет».) Мы попытались познакомить читателя с некоторыми из этих «цветов».

Автор: Г. Шингарев.