Добрий лікар: медицина та наука

Всяка розмова на медичну тему неминуче приймає особистий характер: всі ми хоч раз у житті хворіли і будь-яку медичну контроверзу мимоволі приміряємо до власного життєвого досвіду. Але є тема, яка більше за інших зачіпає інтимне життя кожного: це-взаємини лікаря і хворого.

Можна скільки завгодно захоплюватися прогресом лікарської науки, для пацієнта він залишиться абстракцією, якщо немає Доктора-людини, який вміє перекладати досягнення цієї науки на мову життя. В очах хворого медицина — це наука, персоніфікована в образі лікаря, олюднена його присутністю. У цій простій істині укладений суперечливий сенс, який ми спробуємо собі усвідомити.

Пацієнт, усвідомлює він це чи ні, чекає від лікаря, щоб той побачив його хворобу відразу з двох точок зору: зсередини, тобто так, як він бачить її сам, і з боку, вірніше зверху, з усією непідкупністю жерця об’єктивної науки. Йому хочеться, щоб лікар був ясновидцем, але щоб цей провидець був в курсі того, про що сказано в останньому номері популярного журналу. І він мріє знайти у вироку лікаря щось навряд чи сумісне – абстрактну наукоподібність і живу душу. Частіше виходить інакше: лікар уособлює безжальну науку, а душа залишається при хворому.

Пацієнт лепече про те, що у нього болить десь там, де за даними науки зовсім немає ніяких органів; ескулап у відповідь йому басить щось на своєму діалекті. Обидва говорять різними мовами, і у страждальця виникає гірке почуття, що з цією помпезною, надсучасною і безнадійно самовдоволеною медициною нема про що тлумачити. Але схоже почуття відчуває і лікар.

Фахівцю початківцю, занепокоєному тільки одним — як би не забути матеріал підручників, особливо знайоме це розчарування у хворих, які не те щоб не поспішають дякувати йому за допомогу (з точки зору хворого медицина повинна допомогти — як же може бути інакше?), але перш за все, демонструють явне небажання рахуватися з його наукою. Йому невтямки, що це — одвічне небажання дійсності підкорятися нашим теоріям. Йому б хотілося, щоб сидячий перед ним чоловік видав йому скарги, характерні для пороку серця, виразки шлунка і так далі. Замість цього йому доводиться вислуховувати скарги самотньої бабусі, нісенітного іпохондрика, покинутої дружини або спокушеного зеленим змієм бідолахи. Словом, він сам не усвідомлює, що, приготувавшись зустріти у всеозброєнні абстрактні хвороби, він насправді зустрічає конкретних хворих, а це зовсім не одне і те ж.

І ось вже в його душу закрадається спокуса… Ця спокуса постає перед лікарем на самому початку його шляху, і не кожен вміє її подолати. Спокуса втечі. Але куди ж? В науку. Чи не так, це звучить дивно? Але молодий лікар міркує майже так само, як Базаров: чим ось так лікувати невідомо кого невідомо від чого, чи не краще присвятити себе відшуканню істини (писати дисертації). Ні, він не збирається втікати від хворих людей, він як і раніше буде їх лікувати. Але якщо раніше він намагався мобілізувати науку на допомогу конкретній людині, то тепер, перетворившись з практичного лікаря у «наукового співробітника», він допомагає людям остільки, оскільки це збагачує науку. Із засобу наука стала для нього метою. Так з перших років своєї діяльності і незалежно від того, який шлях він обере, лікар починає звикати до неприродного протистояння медичної науки і лікарської практики.

Час від часу в навколомедичних колах відновлюється суперечка про те, чи можна взагалі практичну медицину вважати наукою. В цьому питанні просвічує єхидний підтекст, сенс якого той, що-де тільки наука гідна поваги. Як ніби є щось ганебне лікаря в тому, щоб виконувати свій обов’язок будь-якими і в тому числі не освяченими наукою засобами. Але поставимося до питання серйозно. Що, власне, ми маємо на увазі під науковим лікуванням? Очевидно, це такий шлях, коли, методично обстежуючи хворого, знаходять у нього відхилення від деякої норми, встановлюють взаємний зв’язок всіх знахідок і, нарешті, виправляють порушене.

Це відновлення може бути анатомічним (перелом ребра, зростаючись, не залишає ніяких слідів) або функціональним (усунути клапанний порок серця не завжди можливо навіть шляхом операції, але можна відновити порушений кровообіг); можна одужати ціною втрати органу (видалення наповненого камінням жовчного міхура) або в порядку компенсації (при відсутності однієї нирки, та що залишилася, бере на себе її функції). Суть не в цьому. Суть в тому, що в основі наукової медицини завжди лежить уявлення про деякі загальнообов’язкові закони життєдіяльності, які в принципі однакові для всіх і дані лікаря a priori. Його завдання – приміряти щоразу ці загальні дані анатомії, фізіології, патології, біохімії і т. д. до єдиної, в цю хвилину представленої перед ним людини. Але хто вона, ця людина?

Це старий трудяга, робітний або інтелігент, у якого болить голова, пустує серце, підскакує артеріальний тиск. У якого в грудях сидить осколок ворожої міни, що залетів туди тридцять з лишком років тому. У якого померла дружина, а син зв’язався з нехорошою компанією. Це людина, що несе в собі величезне і незжите минуле і не менш драматичне сьогодення. І ось з цією унікальною людською реальністю лікар-вчений повинен якимось чином узгодити свою науку, яка, як і всяка наука, прагне, все випадкове звести до закономірного, одиничне – до загального, індивідуальне – до родового.

Звичайно, він має право сказати, що багато подробиць життя пацієнта «не відносяться до справи». (Якби лікар не відсікав їх, він взагалі не міг би працювати). Але це якраз і означає, що особистість хворого, його неповторна біографія розглядаються як вид додаткового гарніру до головної страви, яким в очах лікаря є хвороба.

Наука відчужує хворобу від хворого, скільки б вона не говорила про те, що лікує не діабет, а діабетика, не грип, а хворого на грип. Або, якщо завгодно, відчужує «хворий організм» від того, хто їм, власне кажучи, є: від хворої людини. З нероздільного суб’єкта, яким, природно, відчуває себе кожна людина, вона стає об’єктом медичного маніпулювання, подумки розкладеною на складові частини.

За відомим висловом Паскаля, коли необізнані люди судять про що-небудь у присутності знавця, то це те ж саме, як якщо б двоє сперечалися про те, яка зараз година, а третій тримав у руках годинник. В такому ж положенні володаря годинника — тобто людини, що володіє точним знанням, — виявляється медик, коли він прислухається до розмови хворих. Не те щоб він вважав їх круглими невігласами. І не в тому справа, що він знає норму гемоглобіну, а вони, припустимо, не здогадалися погортати довідник і дізнатися. А справа в тому, що точка зору, з якою хворі судять про свої недуги, медику свідомо чужа. Весь складний і оплачений дорогою ціною досвід хвороби, все те, що видатний терапевт Р. А. Лурія назвав «внутрішньою картиною захворювання», для спеціаліста — зразок громадського недисциплінованого мислення, якщо не просто ком помилок; у своїй вченій зарозумілості він абсолютно переконаний, що краще самого хворого знає, що у того болить, і у відомому сенсі так воно і є.

Було б наївним припускати, що науково-просвітні бесіди допомагають подолати це взаємне нерозуміння. У кращому випадку вони можуть навчити хворих тому псевдонаукового жаргону, який незмінно викликає хворобливу гримасу на обличчі у лікаря. Доктор завжди віддасть перевагу мати справу з простаком, який нічого не розуміє в мікробах і аналізах, ніж з пацієнтом-«професіоналом», який сипле латинськими термінами і свої скарги починає з багатозначної заяви про те, що у нього «високий протромбін».

А головне – ніякі лекції, ніяке читання медичних книг не навчать людину перекладати голос власного «я», яким вона його чує зсередини, на мову науки, так як вона принципово неперекладна. Але це ще півбіди. Важливіше інше: чи здатний лікар привести свою рафіновану мову об’єктивних досліджень, мову, що все більш ускладнюється біохімічними, імунологічними, радіометричними та іншими тестами у відповідність з конкретною людською цільністю і індивідуальністю хворого? Чи не здається, що ця мова так само далеко пішла від “життя”, як мова теоретичної фізики – від повсякденного досвіду людей?

Але тільки цей шлях забезпечив прогрес медицини. Зауважимо, що науковий аналіз фактів сам по собі — якщо судити за його результатами — не обов’язково є найдосконалішим. Наприклад, прогноз погоди по ломоті в кістках може виявитися більш точним, ніж науковий прогноз, заснований на даних метеорології. Але такий спосіб вгадувати наближення дощу залишається монополією його власника. Перевага ж наукового методу в тому, що він відтворюємий і в принципі доступний кожному. І оскільки він не є таємницею, він містить в собі можливості подальшого розвитку. Щось подібне відбувається в медицині. Великі зцілювачі існували в усі часи. Але у професора можна вчитися; його можна і перегнати. Удосконалити ремесло чарівника неможливо.

Це в рівній мірі відноситься до архаїчних лікувальних систем, які дожили до наших днів (і тибетська медицина і гомеопатія засновані на уявленнях, що не піддаються досвідченій перевірці, і, отже, позбавлені можливості розвиватися) і до всякого роду сенсаційним відкриттям з області самодіяльного лікування. Таке лікування завжди йде слідом за академічною медициною, як блазень супроводжував короля Ліра у його поневіряннях, але потрібно зрозуміти, чим воно відрізняється від науки.

Ефект препаратів типу вікалін випливає з передумов, більш або менш застосовних до всіх хворих виразковою хворобою дванадцятипалої кишки; він «запрограмований» в наших знаннях про природу цієї хвороби. Ефект прополісу не заснований ні на яких передумовах: міркування про його благотворну дію на тканини і т. п. мають на меті підвести квазітеоретичну базу під більш-менш довільну практику, тобто складені заднім числом. Це не означає, що вікалін ефективний, а прополіс марний абсолютно у всіх випадках: може статися, що зі ста хворих лікування вікаліном не принесе полегшення десяти, зате одному з них допоможе прополіс.

Але «шлях вікалін», науковий шлях, дозволяє сподіватися, що завтра буде запропоновано більш досконалий варіант, який зцілить 95 хворих з 100, тоді як «шлях прополісу» методологічно подібний ворожінню на бобах і нових досягнень не обіцяє. Можуть заперечити, що в минулому шлях таких випадкових знахідок іноді виявлявся плідним. Наприклад, наперстянкою, цим могутнім серцевим засобом, ми зобов’язані народній медицині. Однак раціональна терапія недостатності кровообігу починається не з шропширської знахарки, від якої 200 років тому сільський лікар Уізерінг дізнався про лікувальну дію наперстянки, а з самого Уізерінга, який зумів підійти до справи з науковою міркою. Справжня історія медицини є історія її наукових, а не будь-яких інших досягнень.

Отже, проблема приймає наступний вигляд. Практична медицина, звичайно, наука, і хоча вона неминуче зберігає щось таке, що ріднить її з донауковим лікуванням, єдино можлива форма її удосконалення — це науковий прогрес. Іншими словами, вона могла рухатися вперед лише остільки, оскільки її представник — лікар — засвоював навички вченого. Принаймні, так було досі. Парадокс, однак, полягає в тому, що з розвитком медицини вододіл між цілителем і хворим не звужується. Навпаки, він стає помітніше. Як це виходить?

Залишаючи осторонь все, чим ззовні збагатили медицину природничі науки, можна вловити деякі внутрішні тенденції, з якими був пов’язаний її більш-менш постійний прогрес; головна з них — об’єктивне дослідження хворого. Починаючись з простої спостережливості, з sapere vedere (вміння бачити), воно потім як би переходить у наступ і перетворюється в складну систему прийомів, своєрідний іспит, який має на меті відшукати вади, про які сам хворий навіть не здогадується. При цьому медицина прагне об’єктивізувати патологію, простіше кажучи — зробити так, щоб знахідки (симптоми хвороби) були однаково переконливі для всіх фахівців.

На малюнку XIII століття лікар в старовинному одязі уважно розглядає на світло склянку з каламутною рідиною. Можна уявити собі, якої віртуозності може досягти вміння спостерігача розрізняти невловимі відтінки кольору сечі, який, виявляється, теж дещо значить для діагностики. Але тут виникає небезпека побачити те, чого немає. Мистецтво слухати звуки серця набувається з роками до майже неймовірної тонкощі, проте рано чи пізно до вас прийде пацієнт, у якого надчутке вухо почує шум в серці, а просто чутке не почує. І медицина пішла іншим шляхом, систематично відбираючи з усіх прийомів дослідження ті, в яких елемент суб’єктивності зведений до мінімуму. Замість того, щоб розглядати рідину і навіть пробувати її на смак (що також практикувалося), можна доручити помічнику лабораторне фізичне визначення кольору, прозорості, питомої ваги і т. д. і хімічне визначення білка і цукру.

Замість вуха винаходиться прилад (фонокардіограф), автоматично реєструючий звуки серця. І хоча ця чудова машина поки ще не зуміла витіснити вухо лікаря, хоча будь-який самий об’єктивний метод дослідження по необхідності все ж не цілком вільний від суб’єктивізму (на «виході» будь-якого приладу стоїть все те ж упереджене і вибагливе людське око), проте тенденція залишається незмінною – зробити оцінку того чи іншого симптому загальнодоступною. Але це означає, що навик, досвід, талант, “своє око-алмаз” і як там це ще називається поступаються місцем технічному стереотипу, що не вимагає особливої витонченості.

З цією тенденцією пов’язана інша, умовно її можна назвати так: нічого не пропустити. Мистецтво діагноста полягає зовсім не в тому, щоб перебирати навмання всі аналізи, а в тому, щоб, побудувавши гіпотезу, вести пошуки в певному напрямку. Однак можна діяти і інакше. Виникає прагнення виробити систему контрольних тестів, які автоматично і без всяких гіпотез «виловлюють» патологію, як рибак ловить мережею рибу, не особливо піклуючись про те, що йому попадеться. У чистому вигляді ця тенденція замінити цілеспрямований пошук автоматичним просіюванням — замінити дослідження обстеженням — втілилася у масових превентивних обстеженнях (приклад — флюорографія), але без елементів такого просіювання не обходиться і лікувальна медицина. У кожного хворого, який перебуває в стаціонарі, береться для аналізу кров і сеча (іноді це роблять прямо в приймальному покої), майже у кожного знімається електрокардіограма, кожному просвічують грудну клітку, визначають групу крові і т. д., чим би він не хворів, причому список цих обов’язкових тестів неухильно зростає.

Чи не означає це, що область самостійної діагностичної творчості лікаря все більше скорочується: від колись неосяжної terra incognita — невідомої землі, яким представлявся йому кожний новий пацієнт, у сучасного медика залишаються порівняно невеликі острівці, де він ще має можливість «індивідуалізувати» кожен випадок, або екзотичні куточки рідкісних хвороб, але й вони найчастіше розпізнаються за допомогою якого-небудь спеціального лабораторного тесту. Це особливо впадає в очі у так званих вузьких, тобто профільованих і насичених технікою спеціальностях (наприклад, в урології), для яких, до речі, характерна особливо висока точність діагностики; але саме тут діагностичний та лікувальний процес найбільшою мірою нагадує потокову лінію.

Додамо, що всередині кожного спеціального дослідження діє своя тенденція до всеохоплюючої стандартизації. Наприклад, все розмаїття електрокардіографічних показників можна звести до єдиного коду (так званий міннесотський код), рентгенографія жовчного міхура — складна і примхлива річ — може бути «розписана» до дрібниць, виключають будь-яке довільне тлумачення, будь-яку двозначність, і таким чином те, що навіть у цих технічних областях все ще залишалося поживою для інтуїції і таланту, те, що можна було назвати свободою творчості, не сьогодні — завтра перетвориться в шаблонне конструювання, гру, що нагадує складання картинки з кубиків.

В результаті лікуючий лікар зустрічає хворого, вже маючи на столі більш-менш пухке досьє… Він схожий на голову приймальної комісії, якому по суті вже немає потреби особливо придивлятися до абітурієнта. І як знати, чи не наближаємося ми до часів, коли обов’язком доктора буде лише скріпити своїм підписом це досьє. Легко уявити собі який-небудь не дуже талановитий науково-фантастичний роман, який малює лікувально-профілактичний заклад близького майбутнього. Це – комбінат, куди ви являєтесь раз на два тижні і де за півгодини сто приладів визначають у вас тисячу біохімічних констант.

Після чого вам видається медичний атестат, в якому стан систем і органів оцінюється, припустимо, по п’ятибальній системі. Ви читаєте кровообіг — 5, дихання – 5, розумові здібності — 3 і так далі. Все це відкликається пародією. Але ми говоримо про тенденцію, яку заперечувати неможливо. І тенденція ця, грубо кажучи, полягає в тому, що Наука як би прагне пожерти Лікаря.

Історія медицини має цікавий аспект, якому зазвичай приділяють мало уваги. Справа в тому, що це не тільки і навіть не стільки літопис науки, скільки історія професії. У зміні століть європейська медицина не тільки накопичила звід знань про хворого і виробила способи лікування хвороб. Вона сформувала певний тип медика, і було б повчально простежити, як змінювався цей людський образ слідом за прогресом науки або, навпаки, випереджаючи її прогрес. Тут ми можемо сказати про це лише кілька слів. Знаменита клятва Гіппократа, цей ідеалізований портрет лікаря античної Греції, являє собою не тільки пам’ятник гуманістичної медичної етики, але і кодекс цехової моралі. Це видно, наприклад, зі слів, де йдеться про борг учня перед вчителем. Вже в четвертому столітті до нашої ери медицина постає перед нами в образі лікаря-професіонала. При цьому він один уособлює всю лікарську науку.

Проходить щось близько вісімнадцяти століть, і виявляється, що колись єдина фігура лікаря недуг розщепилася. На порозі Нового часу ми застаємо двох лікарів. Дві медичні корпорації — лікарі та хірурги. Вчена університетська медицина з погордою ставилася до «рукодії» (буквальний переклад слова «хірургія»), і якщо перші втілювали в собі весь блиск, всю таємничість, всю дійсну (або показну) велич медичної професії, то другі представляли її буденний бік. Коли було потрібно зробити щось руками – пустити кров, розкрити гнійник або вправити вивих, — лікар наказував викликати цирульника-хірурга.

Надалі обидва представники медицини – бо вже в XVI столітті хірургія в особі Амбруаза Паре стає в повному сенсі слова лікарським мистецтвом – стали родоначальниками двох основних профілів медицини, терапевтичного (консервативного) і хірургічного (оперативного).

Час від часу, однак, обидва русла возз’єднуються, і на авансцену знову виходить доктор-Універсал. Такий Земський лікар кінця XIX століття, цей, можливо, найпривабливіший в історії науки образ медика – слуги людства. Причому вся суть, вся чарівність цього доктора аж ніяк не тільки в тому, що він об’єднує в собі всі медичні спеціальності, що він і терапевт і хірург, і окуліст, і акушер — жива поліклініка, яка їде по засніженій дорозі, у санях, з дзвіночком! Але перш за все в ньому чудовим і незбагненним чином здійснилося те, що здається майже недосяжним ідеалом медицини, — синтез вченого і людини.

Тепер закриємо томик Чехова і попросимо дозволу процитувати казку Чуковського про якогось лікаря.

Подібно до свого пращура, напівлегендарного батька медицини, чий платан досі показують на острові Кос в Егейському морі, цей лікар не віщав з професорської кафедри, не писав монографій, а просто сидів під деревом, неподалік від великої дороги, і подавав допомогу всім, хто її потребував. Приходь до нього лікуватися і корова, і вовчиця, він кожному поможе. Чи не правда, ми не здогадувалися, що в казці укладена і велика мрія, і деяка реальність? Існують дві точки зору на доктора Айболіта, тобто лікаря загальної практики; вони протилежні і відображають двоїсте положення цього «фахівця без спеціальності» в сьогоднішньому медичному світі.

Одні вважають, що він давно вже перетворився з лікаря в диспетчера. Його поради — це, по суті, одні тільки «напрями»: на ЕКГ, аналізи, до невропатолога, і він не стільки лікує, скільки організовує лікувальний процес, який фактично здійснюється колективом справжніх, тобто «вузьких» фахівців. Відповідно до іншого погляду, загально практикуючий лікар (або, кажучи більш звичною для нас мовою, дільничний терапевт, а також лікар сільської дільничної лікарні) це теж фахівець, але особливого роду, і, як всякий фахівець, він незамінний: ні подальше дроблення медицини на все більш вузькі професії, ні удосконалення апаратних та лабораторних методик, ні навіть спеціалізація самих методів лікування не витіснять з життя доктора саме тому, що він належить життю.

Озброєний нескладними методами дослідження, нехай він виглядає на тлі помпезних медичних клінік та науково-дослідних інститутів старомодним провінціалом: можна ще посперечатися про те, хто більше заслуговує честі називатися лікарем, — медичний «технократ», якому частіше доводиться перегортати досьє пацієнта, ніж розмовляти з ним самим, або герой нашого дитинства, добрий доктор Айболіт.

Бо справа не тільки в тому, що цей доктор зберігає живий зв’язок з минулим, втілюючи в собі двадцатип’ятивікову традицію медицини для хворих, — а без пам’яті про минуле, як відомо, не поставиш майбутнього. Справа в тому, що він більше, ніж будь-хто інший, здійснює зв’язок наукового лікування з реальністю людського життя. Ми говорили про те, що з прогресом науки медицина і життя все менше «розуміють» один одного (що, втім, не заважає медицині примножувати свої успіхи). Це частина більш широкої проблеми спотворюючого впливу семантики наукових мов на пізнання, — про що тут немає можливості говорити, — але в медицині вона відчувається особливо болісно.

Бути може, загально практикуюючому лікарю ще дано сприймати пацієнта синтетично, тобто бачити в ньому особистість, а не тільки конгломерат органів і джерело симптомів. Такий, принаймні, ідеал – з’єднати обидва підходи. Якщо ж визнати, що медична наука від нього повільно, але вірно віддаляється, що ж, тоді доктор Айболіт виявиться її ар’єргардом.

Автор: Г. Шингарьов.

P. S. На останок варто зауважити, що хороший лікар відміно розуміється на всіх ліках та пігулках, знає коли варто застосувати, скажімо Реліф, а коли Анальгін, а коли краще нічого не використовувати.