Глаукома – хвороба або хвороби

«Зелена катаракта», «очна мігрень», і «темна вода», «глаукома». Люди дали цій хворобі багато назв; широко поширена думка, що її звичайний результат — сліпота. Перед нами кілька рядків з історії глаукоми.

Історія

…X століття до нашої ери. «Великий сліпий» Гомер створює «Іліаду» та «Одіссею». Припускають, що він втратив зір в результаті хвороби, яку в наші дні найчастіше називають глаукомою.

1709 рік. Бурдело, особистий лікар короля Франції Людовіка XIV, вмирає сліпим. Колеги піддають його очі анатомічному дослідженню, щоб дізнатися, в чому ж сутність хвороби, що стала причиною сліпоти. Дослідження нічого не дає, глаукома залишається загадкою.

…1903 рік. Знаменитий французький очний лікар і вчений Еміль Жаваль публікує рідкісну за емоційною глибиною книгу «Серед сліпих». Її тема — духовний світ сліпнучої, а потім повністю сліпої людини. Це — відчуття і думки самого Жаваля, який осліп від глаукоми.

Повільно накопичує наука відомості про глаукому. Перші припущення про те, що основна причина глаукоми, головний її прояв — це підвищення внутрішньо-очного тиску, було висловлено ще в XIII столітті.

Цей факт був науково підтверджений і остаточно визнаний лише трохи більше століття тому. Хворобу стали іноді називати «очною гіпертонією», і медицина перейшла до наступного питання: «Чого підвищується тиск всередині очного яблука?»

Власне кажучи, вирішення цих проблем і сьогодні залишається змістом досліджень, які ведуть офтальмологи всього світу. Чудовий прогрес науки і техніки наших днів дозволяє думати, що саме зараз ми впритул підійшли до відповіді на всі ці питання. І тоді з їх рішенням відкриється можливість визначити найголовніше; як лікувати глаукому?

Симптоми

Отже, що таке глаукома? Чому людина, до цього здорова, звертається до окуліста? Що вона відчуває на початку захворювання? На ці питання існує, мабуть, майже стільки ж відповідей, скільки хворих: прояви цієї недуги надзвичайно різноманітні.

Трапляється, що глаукома виникає як «гострий напад». В очах з’являються різкі болі, іноді супроводжуються головними болями і навіть блювотою. У цьому випадку зір може зникнути через декілька годин. Однак так буває рідко.

Набагато частіше все починається з неприємних відчуттів, які можна назвати «незручностями»: в очах з’являються короткочасні, «летючі» болі, деколи затуманюється зір («ніби дим від цигарки заважає», — говорять в таких випадках). Іноді вечорами хворі бачать «райдужні Яруги», що ореолом оточують джерело світла — лампу, ліхтар, свічку.

Нарешті, нерідко одне око захворює раніше іншого, а початок хвороби протікає без явно виражених симптомів. В цьому випадку людина може навіть не помітити, що насувається хвороба. Відомий, наприклад, такий випадок. Хворий К віруючий, під час молитви випадково затулив рукою одне око і виявив, що другим він нічого не бачить.

Які ж розлади можуть спричинити глаукому? По-різному відповідають на ці питання вчені. І це не дивно: до остаточного вирішення проблеми кожен дослідник має право запропонувати свою точку зору. Так чи інакше, очевидним для всіх залишається один факт: ця хвороба неминуче пов’язана з підвищенням внутрішньо-очного тиску.

Будова ока та причини

Для того, щоб краще уявити механізм захворювання глаукомою, розглянемо устрій ока здорової людини. У самому спрощеному вигляді очне яблуко можна зобразити як замкнуту капсулу з дуже щільною, практично нерозтяжною сполучною тканиною. Ця капсула розділена всередині на дві порожнини райдужною оболонкою (по якій ми зазвичай визначаємо «колір очей»). Відразу за райдужною оболонкою, в задній камері ока, розташоване особливе, так зване циліарне тіло, яке виробляє і виділяє внутрішньо-очну рідину. Рідина ця надходить у камери ока безперервно, протягом всього життя (в середньому 5 кубічних міліметрів в секунду) і так само безперервно відтікає.

Рухається внутрішньо-очна волога із задньої камери капсули вперед, а сила, з якою вона тисне зсередини на стінки очного яблука, і є величиною внутрішньо-очного тиску. Обсяг ока практично не змінюється, в силу чого величина внутрішньо-очного тиску може підвищуватися тільки тоді, коли рідини в оці стає «більше, ніж потрібно».

Досліджуючи всі можливі причини появи надлишкової рідини всередині очного яблука, дослідники не могли ігнорувати розвинену внутрішньо-очну кровоносну систему, приховану в оболонці, що вистилає внутрішню поверхню капсули очного яблука. Більше того, у свій час багато офтальмологів вважали надлишок крові в судинній системі ока основною причиною, що породжує глаукому. Ретельні спостереження дозволили відмовитися від подібної точки зору. Виявилося, що надлишок крові, який дійсно може на деякий час збільшити внутрішньо-очний тиск, досить швидко виявляється «збалансованим» за рахунок відтоку такої ж кількості водянистої вологи ока. Таким чином, безпосередня причина постійно підвищеного внутрішньо-очного тиску у хворих глаукомою — це «переповненість» очей водянистою вологою, що виробляється циліарним тілом, внаслідок недостатнього її відтоку.

Внутрішньо-очна рідина, яка надходить у передню камеру ока, направляється до ділянки, яка називають «коренем райдужної оболонки». Якщо дивитися ззовні, ця зона буде відповідати вузькому пояску, шириною до 2-3 мм, який йде навколо рогівки. Саме тут біля кореня райдужної оболонки є безліч мікроскопічних отворів, завдяки яким рідина проходить крізь стінку очного яблука у венозні судини, що йдуть по поверхні ока. У цьому місці товщина стінки ока складає всього 1 мм, і саме на цій крихітній ділянці на довгий час зосередилися зусилля дослідників, що вивчають проблему глаукоми. Виявилося, що навіть протягом одноміліметрової товщі стінки ока відтік рідини може бути порушений в декількох місцях.

Насамперед, перешкода може виникнути внаслідок того, що райдужна оболонка випинається вперед і, як пластир, заліплює зсередини вхід в канали відтоку.

Далі, хвороба може торкнутися самої мережі дрібних отворів на внутрішній поверхні ока, якими починається шлях рідини крізь стінку. Нарешті, хворобливий процес може виникнути і в товщі стінки очного яблука, приводячи до звуження тих 20 — 30 найтонших судин, по яким слідує рідина перед тим, як влитися в потік крові.

Звичайно, було б невірним вважати, що глаукома і підвищення внутрішньо-очного тиску — це одне і те ж.

Підвищення внутрішньо-очного тиску згубно діє на найтонші нервові елементи, що сприймають світло, через що цей стан призводить до прогресивного погіршення зорової функції.

Разом з цим перешкода на шляху нормальної циркуляції рідини в оці виникає, в свою чергу, як наслідок інших, поки менш вивчених розладів в організмі. Лише поєднання всіх цих причин і становить сутність глаукоми.

Яка ж причина того, що на шляху відтоку внутрішньо-очної рідини з’являються перешкоди? Є підстави вважати, що вони виникають внаслідок розладу нервової регуляції і кровообігу в дрібних судинах. Нервова система контролює всі процеси циркуляції очної рідини — і її приплив і її відтік. Зокрема, підвищення внутрішньо-очного тиску, як правило, супроводжує поразку деяких областей головного мозку. Розлади кровообігу в дрібних кровоносних судинах так само закономірно виявляються у хворих глаукомою, причому не тільки в оці, а й далеко за його межами, наприклад, на пальці руки.

Судинні та нервові порушення з’являються у хворих вже задовго до виникнення перешкод, що перешкоджають нормальному відтоку внутрішньо-очної рідини. Однак сьогодні медицина ще недостатньо обізнана про те, що ж саме «виводить з рівноваги» нервову і судинну системи. Лише в останні роки з’явилися переконливі докази, що, які б не були ці першопричини, їх кілька.

Як це часто трапляється, думки дослідників, які вивчали причини виникнення глаукоми, розділилися. Причому на користь кожної точки зору свідчать фактичні дані, які неможливо ігнорувати. І поступово в науковій літературі, на симпозіумах і з’їздах все частіше стали висловлюватися міркування, що замість загального поняття «глаукома» правильніше було б говорити про «глаукоми». Вже зараз кваліфікований очний лікар може розрізняти у хворих глаукомою, принаймні, 3-4 форми цього захворювання, хоча відчуття хворих при всіх цих формах дуже схожі.

Мимоволі виникає питання: чи не все одно, від однієї або декількох причин люди втрачають зір при глаукомі? Теоретичний інтерес цього безсумнівний, але яке практичне значення підрозділу глаукоми на кілька форм?

Лікування

Деяке уявлення про те, наскільки важливим є таке розмежування, дає хірургія глаукоми. До самого останнього часу хірурги найчастіше вдавалися до так званих фістилізуючих операцій. Зміст їх полягав у тому, що хірург вирізав частину стінки очного яблука на всю товщину. Виходив отвір — «фістула» для постійного відтоку «зайвої» внутрішньо-очної рідини.

Фістилізуючі операції досить важкі. Вони дають до 20 % ускладнень, що призводять до погіршення зору. Однак у тих випадках, коли медикаментозне лікування виявлялося неефективним і іншого виходу не залишалося, доводилося вдаватися до цих операцій. Це положення дуже влучно охарактеризував академік М. І. Авербах, «Оперувати глаукому, — говорив він,— в таких випадках, може бути, і погано, але не оперувати — обов’язково погано».

Поділ глаукоми на кілька форм залежно від того, де знаходиться перешкода для відтоку внутрішньо-очної рідини, дозволяє застосувати точно спрямоване хірургічне втручання саме на ураженій ділянці. Це робить хірургічний вплив не тільки ефективнішим, але й безпечнішим.

Так, використовуючи методи «спрямованого» хірургічного втручання, нам вдасться в багатьох випадках уникнути найбільш важкого, що загрожує ускладненнями моменту операції — наскрізного розрізу стінки очного яблука.

Новий вид операції з «спрямованим» впливом був розроблений нами для глаукоми з внутрішньо-стіночним розташуванням перешкоди, тобто для тих випадків, коли відтік ускладнений перешкодою, що виникли в товщі стінки очного яблука. Такого роду ураження при глаукомі зустрічається найбільш часто. Якщо підвищення внутрішньо-очного тиску викликано декількома причинами, доцільно провести серію операцій по черзі, «поетапно» впливати на кожну з причин. Як правило, навіть кілька таких «спрямованих» операцій хворий переносить легше, ніж одну фістилізуючу операцію.

Ставлення до хірургічного лікування глаукоми з роками змінювалося: часом від нього взагалі думали відмовитися, часом тільки в ньому шукали порятунок. Серед хворих, які очікують прийому в очного лікаря, нерідко можна зустріти пацієнта, який переніс операцію з приводу глаукоми, але це не врятувало його від подальшого погіршення зору. Зазвичай такі люди на все життя залишаються твердо переконаними, що зробили важку помилку, погодившись на операцію. Однак так само часто можна зустріти хворих, які в свій час в точно такій же ситуації відмовилися від операції.

Втративши зір, вони починають вірити самі і переконують інших, що тільки хірургія могла б принести їм зцілення. На хворих глаукомою така різноголосиця діє надзвичайно важко. Ми можемо нагадати їм лише одне: хворих, у яких операція пройшла успішно, в лікарнях і поліклініках «не чути», адже таких незмірно більше. Вони повертаються до повсякденної праці і зазвичай не особливо прагнуть відвідати окуліста

«Спрямовані» операції дозволять зробити значний крок до того, щоб хірургія глаукоми стала практично безпечною. Втім, положення про існування не однієї, а декількох глауком має значення не тільки для хірургії. Вже зараз це відкриває нові можливості в діагностиці та в медикаментозному лікуванні глаукоми. Це, безсумнівно, наближає нас до того часу, коли глаукома, нарешті, перестане бути тим прокляттям, яким вона була протягом всієї історії людства.

Автор: М. Краснов.