Біохімія психіки

Зійти з розуму, божевільний, божевілля… Сама думка про божевілля майже завжди викликає страх, пекучий інтерес, роздуми, обивательську цікавість, співчуття. Давно минули ті часи, коли психічно хворих вважали одержимими злим духом, але й тепер можна зустрітися з особливим, містичним ставленням до душевних захворювань, в тому числі і відносно мало небезпечним.

Для психіатрів тепер абсолютно ясно, що психічні розлади є проявами хвороби, хвороби мозку, в основі якої повинні лежати певні матеріальні порушення. Але за кількістю невирішених питань, за ступенем принципових труднощів, за складністю та багатопрофільністю проблем психіатрія виділяється серед інших галузей медицини. І ці труднощі виникають буквально з перших кроків: де лежить межа між психічною хворобою і психічним здоров’ям, що може вважатися надійним критерієм для їх розмежування?

Часто найскладнішим в роботі психіатра є не встановлення точного діагнозу, а вирішення питання, хвора психічно чи ні досліджувана людина. Тут доводиться брати до уваги особливості характеру, історію життя, особисту ситуацію, соціальні фактори і багато іншого.

Недарма ще зовсім недавно дискутувалося питання, хто ж повинен встановлювати межі психічного здоров’я і лікувати такого хворого: лікар, філософ або священик. Знаменитий філософ Кант писав з цього приводу: «Якщо людина навмисно заподіяла іншому нещастя і виникло питання, чи вина вона і в якій мірі, тобто якщо треба встановити, чи була вона в цю хвилину душевнохворою або душевноздоровою, тоді суд повинен направити цю справу не на медичний, а на філософський факультет».

Про теоретичне значення цього питання немає потреби багато говорити: ясно, що без чіткого визначення меж психічного захворювання неможливе його продуктивне дослідження.

Ця проблема стара, як сама медицина. Кажуть, що близько двох з половиною тисяч років тому мешканці міста Абдер, розташованого на кордоні Фракії і Македонії, оголосили одного зі своїх громадян, філософа Демокрита, божевільним, оскільки його вчення всім розсудливим і впливовим людям здавалося божевільним, безглуздим і небезпечним. До Демокрита був запрошений знаменитий лікар з острова Кос – Гіппократ. Бесіда між лікарем і «під експертним» тривала дуже довго, і жителі Абдера з нетерпінням чекали заключення. Воно виявилося для них абсолютно несподіваним: Гіппократ заявив, що Демокрит відрізняється здоровим і ясним розумом, чого ніяк не можна сказати про його співгромадян. Справа закінчилася благополучно для Демокрита і, можливо, всього подальшого розвитку філософії. Ну, а якби висновок виносив не лікар і, у всякому разі, не Гіппократ?

Все це виглядає як історичний анекдот, кумедний жарт, але проблема розмежування психічної норми і патології аж ніяк не жартівлива. Справа в тому, що психіатри опинилися в несприятливих умовах: майже кожна галузь медицини має надійну базу — досить розроблену науку, що описує структуру і функцію досліджуваних систем і органів у нормі. Наприклад, для терапії це анатомія, різні відділи фізіології, біохімії… Психіатрія ще не отримала такої бази, нормальна психологія, по суті, розроблена так само недостатньо, як і психіатрія, і часом самі психологи дивляться з надією на психіатричні дослідження, сподіваючись знайти в них ключ для вирішення власних проблем.

Фізіологія центральної нервової системи, розроблена В. П. Павловим, внесла великий внесок у дослідження функції мозку, але все ж не змогла пролити світло на механізми, що лежать в основі психічної діяльності та її порушень. Сучасні дані про фізіологію та біохімію мозку також не можуть ще дати відповідь на питання, що цікавлять психіатра. Очевидно, допомоги слід чекати від кібернетики, теорії інформації і теорії систем, але ці галузі науки поки ще не досягли того ступеня розробки, коли вони зможуть бути застосовані до такої складної проблеми. Та й самі лікарі ще не підготовлені до їх сприйняття. Але не чекати ж склавши руки, поки представники інших наук дадуть психіатрам теорію, на основі якої нарешті можна буде розібратися в душевних захворюваннях!

Доктор Роберту Куну ми зобов’язані появою тофраніла — трициклічного антидепресанту — одних з перших ліків проти депресії, поширеного психічного захворювання, що характеризується болісною тугою, загальмованістю, думками про самогубство. Створений цей препарат був так. На самому початку п’ятдесятих років минулого століття у Франції був застосований для лікування психозів препарат хлорпромазін, відомий також під назвою аміназин.

З’ясувалося, що нові ліки не тільки знімають збудження, але дають позитивний ефект при маренні, галюцинації і багатьох інших симптомах різних психічних захворювань, головним чином — шизофренії.

Зрозуміло, всі великі фармацевтичні фірми розгорнули інтенсивний пошук нових препаратів, подібних за хімічною будовою і фармакологічними властивостями хлорпромазіну. Один з таких препаратів — 0-22355, створений в лабораторіях швейцарської фірми Гейг, був переданий Роберту Куну для клінічного вивчення. Незабаром з’ясувалося, що 0-22355, на жаль, не допомагає при тривозі, збудженні, мареннях, галюцинації і т. п. І ось тут було зроблено несподіване відкриття. Хоча це сталося в 1956-1957 роках, воно вже встигло обрости легендами: кажуть, що, їдучи на час з клініки, Кун доручив продовжувати випробування працівникові, а той по недосвідченості або неуважності дав препарат хворим депресією (чого робити, взагалі кажучи, не варто було, оскільки таким хворим хлорпромазін по суті не допомагав). А хворі стали поправлятися.

Версія, чесно кажучи, малоправдоподібна; але, так чи інакше, Кун помітив непередбачений терапевтичний ефект нового препарату і здійснив його ретельну перевірку, провівши лікування 500 хворих депресією. Тільки після цього, в 1957 році, він опублікував точну і детальну статтю, в якій описувався антидепресивний ефект 0-22355, що отримав назву тофраніл.

Приблизно в цей же час в одній з туберкульозних лікарень відбувалися дивні речі: хворі, які лікувалися новими протитуберкульозними препаратами — ізоніазідом і іпразідом — стали несподівано швидко одужувати: у них покращився настрій і апетит, підвищилася активність. Але найретельніше лікарське обстеження не змогло виявити змін протягом туберкульозного процесу. Значить, нові препарати чомусь впливають, перш за все, на настрій. Їх передали в руки психіатрам, і, дійсно, незабаром вдалося встановити, що іпразід має сильну антидепресивну дію.

Отже, два абсолютно різних за хімічною будовою з’єднання — тофраніл та іпразід — чомусь дають лікувальний ефект при депресії. Що ж у них спільного в механізмі дії? Якщо це загальне ланка, то з’явиться ключ до розуміння хоча б деяких механізмів походження депресії. Ця надія підкріплювалася і тим, що серед інших психічних захворювань депресія здається найпростішою.

Симптоматика депресії (її класичної форми) полягає в глибоко зниженому, тужливому настрої, причому іноді туга відчувається як би фізично: вона тисне, стискає серце, «рве душу». Мова і швидкість мислення у хворих депресією різко уповільнені, рухи і міміка загальмовані, скуті. Часто вони відчувають безпричинну тривогу, страх. Майбутнє представляється їм похмурим, безперспективним, несучим одні лише труднощі і страждання. Зазвичай у таких хворих з’являються маячні ідеї винності, гріховності, малоцінності: вони вважають себе винуватцями страждань оточуючих, нікчемними, поганими людьми, злочинцями.

В наш час від хворих депресією можна почути, що вони винні у недбалому ставленні до роботи, що через них можуть статися аварії, нещасні випадки і т. п. Своїми вчинками вони прирекли на злидні або ганьбу своїх близьких. Під час війни хворі часто звинувачували себе в зраді батьківщини, шкідництві, шпигунстві, в тому, що через них почалася війна і всі пов’язані з нею страждання людей. У минулому ідеї винності зазвичай носили релігійний характер (недарма їх ще називають «ідеями гріховності»): хворі стверджували, що вони великі грішники, богохульники, чаклуни, які наводять порчу на сусідів і рідних, і т. п. Збережені протоколи «Священної інквізиції» дозволяють припускати, що безліч людей, що страждали депресією, з-за самообмовлення потрапляли у в’язниці і знаходили там болісну смерть.

Справедливості заради слід зазначити, що подібне ставлення до душевнохворих було характерно не тільки для інквізиції: смертельний ворог католицької церкви і основоположник Реформації Мартін Лютер був переконаний, що відьом і чаклунів «необхідно без зволікання страчувати смертю, я сам став би охоче їх палити». «На мою думку,— продовжував він,— всі божевільні пошкоджені в розумі чортом. Якщо ж лікарі приписують такого роду хвороби причинам природним, то відбувається це тому, що вони не розуміють, до якої міри сильний і могутній чорт». Зрозуміло, з якими труднощами, а іноді і небезпеками, зустрічалися в той час лікарі, які намагалися розглядати людей з психічними порушеннями як хворих, і тільки.

Тому з повагою і вдячністю слід пам’ятати про таких гуманних і мужніх людей, як знаменитий швейцарський лікар, хімік (а також і алхімік) Парацельс, який публічно стверджував, що «практично значно важливіше лікувати психічнохворих, ніж виганяти бісів, бо помішані — це хворі люди і, крім того, наші брати, а тому слід відноситися до них співчутливо і м’яко. Адже може статися, що і нас самих і наших близьких спіткає така ж зла доля». Ці слова не втратили свого значення і до наших днів, особливо якщо згадати, що в середині XX століття нацисти варварськи знищили багато тисяч психічних хворих.

Те, що депресія пов’язана із захворюванням всього організму, підтверджується такими її проявами, як частішання пульсу, підвищення кров’яного тиску, збільшення цукру, адреналіну і гормонів надниркових залоз (кортикостероїдів) в крові, й іншими симптомами. Тому-то її і називають самим фізіологічним з психічних захворювань. Напади депресії (тривалістю від декількох днів до декількох років, але найчастіше 1,5—6 місяців) змінюються періодами, зазвичай багаторічними, повного душевного здоров’я. У значної частини хворих періоди депресії перемежовуються нападами манії — станом діаметрально протилежним: із підвищеним настроєм, різким прискоренням темпу мислення і рухової активності, ідеями величі. З цієї причини все захворювання в цілому і назвали маніакально-депресивним психозом.

…Отже, чому ж такі різні за хімічною будовою препарати, як то франіл та іпразід, виявилися ефективними при лікуванні депресії? Чи немає у них чогось спільного, що діє на певну і одну і ту ж ланку хворобливого процесу?

Надходження в мозок інформації про зовнішній світ та стан організму, її переробка, процес мислення, рухові реакції — все це здійснюється передачею нервових імпульсів по складних нейронних мережах. Імпульси переходять від однієї нервової клітини до інших по нервових відростках. Дослідження нервової діяльності організму показали, що імпульс завжди поширюється тільки в одному певному напрямку, за вашою адресою. У місці зіткнення нервового відростка з тілом або відростком наступного нейрона є спеціальне пристосування — синапс, що пропускає нервовий імпульс тільки в одну сторону.

Синапс — вузька щілина, з одного боку обмежена мембраною нервового закінчення, за яким і приходить нервовий імпульс, а з іншого — мембраною того нейрона, на який імпульс переходить. У нервовому закінченні є мікроскопічні бульбашки, в них міститься спеціальна речовина, звана медіатором (передавачем, посередником). Як тільки до закінчення відростка доходить збудження, медіатор викидається з бульбашок в синаптичну щілину, де впливає на спеціальні утворення, які знаходяться на мембрані наступного нейрона, — рецептори.

У ролі хімічного посередника при цьому виступають хімічні речовини, які так і називаються посередниками, тільки по-латині — медіаторами.

Медіаторів центральної нервової системи кілька: норадреналін, серотонін, дофамін, ацетилхолін та інші, причому в кожній структурі мозку використовується абсолютно певний медіатор.

Медіатори – саме та ланка передачі нервового імпульсу, в функцію якого найлегше втрутитися. Можна якось вплинути на ферментні системи, які здійснюють їх синтез або руйнування.

Іпразід, як виявилося, пригнічує фермент, що руйнує медіатор, і той починає накопичуватися в центральній нервовій системі. Тофраніл на цей фермент не впливає, зате збільшує кількість медіатора, що діє на рецептори відростка, якому передається імпульс. Кінцевий ефект в обох випадках один і той же: підвищується кількість або активність медіаторів — норадреналіну і серотоніну.

Але якщо підвищення активності (або кількості) цих медіаторів призводить до лікування депресії, то можна припустити, що для депресії характерний дефіцит, нестача одного з них. І дійсно, вдалося встановити, що у хворих депресією, які раптово загинули в результаті нещасних випадків, вміст серотоніну і норадреналіну в мозку знижений. Крім того, відомо було, що широко використовується для лікування гіпертонії препарат резерпін, коли його застосовують довго і у великих дозах, може сприяти виникненню депресії. Причина, як з’ясувалося, в тому, що резерпін призводить до виснаження запасів норадреналіну і серотоніну в мозку…

Отже, непрямих доказів набирається досить. Але хто ж з двох підозрюваних несе відповідальність за хворобу – норадреналін чи серотонін?

Коли в школі розбите вікно, залитий чорнилом класний журнал чи викручені лампи у фізичному кабінеті, підозра, в першу чергу, падає на тих учнів, які вже до цього перебували на замітці у вчителя. А норадреналін давно був у центрі уваги фізіологів і медиків. Ще знаменитий американський фізіолог Кеннон назвав найближчого родича норадреналіну — адреналін — «гормоном боротьби-втечі».

Дійсно, ті структури нервової системи, медіатором яких є норадреналін і адреналін, забезпечують мобілізацію і розрядку енергії, ці системи «обслуговують» неспання, тривогу, лють, їх активізація «на периферії» викликає посилення серцевої діяльності, збільшення тонусу (напруги) м’язів і т. д., тобто вони відповідальні за активність організму, за витрату накопиченої енергії. А, як говорилося раніше, депресія характеризується, перш за все, зниженням психічної та фізичної активності.

Отже, начебто і прямі і непрямі докази вказують на норадреналін як на винуватця депресії. На підставі всіх цих міркувань була сформульована норадреналінова гіпотеза походження депресії і манії. Зазвичай в науковій літературі її називають «катехоламіновою гіпотезою», так як норадреналін і адреналін разом з дофаміном відносяться до групи речовин, званих катехоламінами.

Катехоламінова гіпотеза представлялася настільки добре аргументованою, що деякі дослідники почали вже говорити про «катехоламінові теорії». Однак для повного торжества цих поглядів не вистачало лише одного, останнього підтвердження: потрібно введенням норадреналіну допомогти хворому депресією. Але біологічно активні речовини — катехоламіни, серотонін та багато інших — проникнути з крові в мозок не можуть, їм заважає особлива захисна система мозку — гематоенцефалічний бар’єр. Але через цей бар’єр здатний проникнути діоксифенілаланін, скорочено ДОФА, з якого вже в мозку утворюється, в кінцевому рахунку, норадреналін. Проте численні дослідження показали, що введення ДОФА часто викликало тривогу, дратівливість, підвищення рухової активності, але антидепресивною дією він не володів.

А ось триптофан, з якого в мозку утворюється серотонін, у багатьох хворих виліковував або пом’якшував депресію. Так за руку зловили не відомого шибеника – норадреналін, а тихого «пай-хлопчика» — серотонін.

Втім, нічого несподіваного тут немає: серотонін руйнується тим же ферментом, що і норадреналін, атофраніл діє на серотонін так само, як і на норадреналін. Ми вже знаємо, що у хворих депресією був виявлений в мозку дефіцит серотоніну. У підсумку виникає «серотонінова гіпотеза» походження депресії.

Подальше вивчення показало, як організм регулює синтез серотоніну. Виявлення системи регуляції не тільки демонструє, як чуйно і точно організм реагує на зовнішні впливи, але і відкриває ті шляхи, по яких «психічне» впливає на біохімічні процеси, які, в свою чергу, позначаються на психічній діяльності.

Триптофан, джерело серотоніну в організмі, відноситься до так званих незамінних амінокислот, які в організмі людини не утворюються, а поступають в нього з їжею.

На утворення серотоніну йде, однак, приблизно третина триптофану; дві третини кількості цієї амінокислоти переробляються спеціальним ферментом в інші речовини. Активність ж цього ферменту визначається гормонами надниркових залоз – гормонами стресу, тривоги, як їх звуть в медицині. При нервовому потрясінні, після важких переживань, психічних травм вироблення «гормонів стресу» посилюється, вони активують фермент, переробний триптофан, все менша його частка потрапляє в мозок для утворення серотоніну — і дефіцит серотоніну створює умови для виникнення депресії.

Отже, «психічне» впливає на «фізичне» (точніше, «хімічне»), а потім біохімічні зрушення, в свою чергу, призводять до психічних порушень. В якій мірі ці механізми відповідальні за розвиток і протягом усього захворювання, яка їх питома вага серед інших ланок патогенезу, покажуть подальші дослідження. У всякому разі, таке подання дозволяє вже тепер добре пояснити деякі закономірності маніакально-депресивного психозу. Зокрема, виявилося, що відомий антиманіакальний лікувальний засіб — літій — впливає якраз на вміст серотоніну в мозку.

Ну а як норадреналін, зовсім скинути його з рахунків? Ні, багато вчених продовжують дотримуватися норадреналінової гіпотези. Очевидно, тут виникло класичне положення, про яке говорив академік Ухтомський, — на початку дослідження ми ставимо питання: «або — або» (у нашому випадку — норадреналін або серотонін), а потім з’ясовується, що рішення задачі здійснюється за принципом «і/і». Дійсно, зараз є вагомі докази, що і серотонін і норадреналін беруть участь в патогенезі депресії і манії. Дефіцит серотоніну в мозку призводить до падіння настрою, до туги. Брак норадреналіну — до зниження активності, загальмованості, тобто до головних симптомів депресії. При манії, навпаки, надмірна кількість серотоніну обумовлює підвищений настрій, а надлишок норадреналіну — рухове збудження. Крім того, ймовірно, норадреналінова ланка є пусковим механізмом хворобливого процесу, що викликає порушення обміну серотоніну.

Так вперше в історії психіатрії з’явилася дієва можливість попередження хвороби, і подальше вивчення біохімічних процесів, що зумовлюють психоз, безсумнівно, призведе до появи нових профілактичних засобів.

Створюється враження, що настав час психіатрії: вона, як вже говорилося, значно відстала від інших областей медицини, але тепер прагне надолужити згаяне. Правда, майже всі успіхи належать до вивчення маніакально-депресивного психозу. А як йде справа з найскладнішим і найважчим психічним захворюванням — шизофренією? Поки ще досягнення в цій області набагато скромніше, але вже з’явилися цікаві дані про ролі дофаміну (теж одного з катехоламінів!) в патогенезі цієї хвороби. У всякому разі, лід рушив і тут…

Автор: Ю. Нуллер.