Про користь і шкоду ліків

У кухні відьми, перед котлом, де кипить смердюче зілля, старий доктор Фауст морщачись запитує Мефістофеля, чи немає якого-небудь іншого способу повернути молодість. Той відповідає: «є. Їдь в село, живи простим життям, працюй з мужиками від зорі до зорі. Так можна помолодшати і у вісімдесят років». Але такий шлях здається Фаусту і занадто довгим, і несумісним з його вченим званням. “Тоді, – каже диявол, – доведеться покуштувати старого варива”. Такою «кухнею відьми» з драматичної поеми Гете, чимось сумнівним і незаконним з точки зору природи, але зате обіцяючим несподіваний вихід із безнадійної ситуації старості і хвороби здається багатьом людям сучасна лікарська хімія.

Дві крайності характеризують ставлення широкої публіки до лікарської терапії: захоплена, що не знає ніякої міри і упину віра і настільки ж непомірний скептицизм. Будь-якому поліклінічному лікарю добре знайомий тип пацієнта — похмурого ненависника таблеток, який з порога оголошує, що він принципово відкидає «всю цю хімію», в крайньому разі, користується травами (ближче до природи!), а взагалі-то вірить тільки в хірургію. Цей противник фармакології може повірити у що завгодно — голковколювання, йогів, в тибетську медицину, всерйоз говорить про користь амулетів (наприклад, бурштинових намистин проти базедової хвороби або «магнітного» браслета, чия ефективність при гіпертонії в точності відповідає лікувальній дії копита лані, яку носили на шиї років двісті тому для попередження нападів епілепсії), лише б не «отруюватися» ліками.

Але ще невідомо, з ким гірше мати справу: з забобонним ворогом аптеки або з її завсідником. Цей буквально не мислить свого життя без медикаментів, будь-яку невзгоду запиває мікстурою і не помічає, як вживання лікарських препаратів стає для нього побутовою звичкою. Він приймає їх вже не просто для боротьби з тим чи іншим реальним або вигаданим нездужанням, але і для профілактики, яку він розширює до тієї небезпечної межі, де вона розлучається зі здоровим глуздом.

Склероз судин неминуче, як він чув, настає після сорока років, отже, пора приймати ліки проти склерозу; рак теж досить часта хвороба, непогано було б завчасно полікуватися від раку; вітаміни потрібні всім, значить треба приймати вітаміни і т. д. При цьому, як завжди в таких випадках, психогенна дія ліків перекриває їх фармакологічну дію, і чим більше зростає склад пляшечок і коробочок в шафі у любителя зілля, тим твердіше його впевненість у тому, що в них — його єдиний порятунок. Прогрес гуманної з наук робить його добровільним каторжником лікарської медицини.

Сучасні ліки, ці мініатюрні ґудзики, драже і ампулки в елегантних упаковках, забезпечені спокусливими анотаціями, насправді, володіють для хворого багатьма привабливими сторонами.

Вони необтяжливі і не зазіхають на звичний хід життя, їх можна брати де завгодно. Вони, без сумніву, ефективні: дві-три ін’єкції антибіотика – і знижується температура, кілька доз ентеросептолу і припиняється пронос. Не кажучи вже про більш драматичні ситуації, коли, наприклад, крихітна таблетка нітрогліцерину, що містить всього пів міліграма активної речовини, знімає напад грудної жаби, таблетка лазикс припиняє важке і загрожуюче сліпотою загострення глаукоми, коли одна ампула еуфіліну приносить рятування від нападу бронхіальної астми, а одна ін’єкція нейролептичного препарату купірує гострий психоз. Нарешті, ліки позбавляють від хворобливих і небезпечних хірургічних втручань.

Але головна привабливість сучасних таблетованих і ампулованих виробів полягає в тому, що ці препарати, що представляють концентрат досягнень медицини, як би втілюють у собі її загальнодоступність і максимально спрощують весь лікувальний процес. У домашній аптечці виявляється в наявності весь комплекс основних засобів медичної допомоги, подібно до того, як у кишеньковому довіднику укладені всі найважливіші відомості про хвороби. І як довідник спрощує, або здається, що спрощує, – важкий і клопіткий процес діагностики, так ліки редукують процес лікування, зводячи його до простої схеми.

Виникає спокуса самолікування — ілюзія, ніби можна обійтися без лікаря, споживаючи в готовому вигляді досягнення фармакології абсолютно так само, як ми споживаємо шедеври виконавського мистецтва, записані на платівки, обходячись без самих виконавців. Тут вже не доводиться дивуватися, якщо традиційний наказ лікаря аптекарю, іменований рецептом, — взяти якусь речовину, додати таке-то, змішати, дати,— якщо цей наказ, символізує таємницю та відповідальність їх спільної професії, перетворюється в застарілу формальність, а сама аптека з фармацевтичної лабораторії, якою вона була сім століть, ризикує стати чимось на зразок універмагу здоров’я для всіх бажаючих, точніше, для тих, у кого воно прийшло у ветхість.

З цим пов’язане інше характерне явище нашого часу: психологічний комплекс, що традиційно спрямований на особистість лікаря, все те, що століттями відтворювалося у відносинах хворих до медиків і відображене в художній літературі, — віра і зневіра, преклоніння й насмішка, — все це тепер переноситься на ліки як такі, ліки, які не винаходяться, не замовляються обраним лікарем для свого хворого, а лежить на полицях універмагу, виготовлені промисловим способом для масового вжитку. І можна було б сказати, що якщо раніше медицину персоніфікувала фігура лікаря, то тепер її “персоніфікує” таблетка.

Хірургія уникла цієї анонімності, її як і раніше втілює жива особистість лікаря, а аж ніяк не його знаряддя,— припустимо, скальпель або наркозний апарат,— ймовірно, тому ми так часто чуємо заяви на кшталт того, що, мовляв, ця спеціальність тільки й заслуговує довіри.

Успіхи хірургії добре відомі, і в очах більшості вона представляє якесь військо, атакуюче хвороби на передніх рубежах медичної науки. Ніж хірурга для багатьох все ще уособлює активність лікаря, а таблетка — його нерішучість. Їм невтямки, що фармакологічні агенти часом виробляють в організмі куди більш серйозні зміни — щоб не сказати: спустошення,— чим оперативне втручання.

Але не про це мова. Саме фармакологічне, лікарське лікування домагається в наші дні на роль універсального лікувального методу, обганяє і відтісняє інші роди військ. Ніколи ще ліки не займали такого привілейованого становища, і ніколи не було так багато ліків. Не тільки оперативна хірургія, повільно, але вірно відступаюча під натиском лікарської терапії, як лицарство відступило перед кулями, але і дієтичне, кліматичне, фізіотерапевтичне лікування, лікувальна фізкультура, масаж — скільки цих древніх, поважних, віртуозно розроблених і здебільшого безпечних методів лікування, ні, не методів, а цілих розділів терапії якось непомітно сходять на узбіччя, звільняючи дорогу для тріумфального маршу таблеток, мікстур і ампул.

Нечувана популярність ліків стане зрозуміліше, якщо ми візьмемо до уваги деякі обставини.

У 1910 році в США було проведено опитування лікарів; пропонувалося назвати десять найбільш цінних, по-справжньому ефективних ліків. Цими обранцями виявилися:, ефір, морфій, наперстянка, дифтерійний анатоксин, вакцина від віспи, хінін, йод, спирт, препарати заліза, препарати ртуті. У списку немає ні антибіотиків (введені в практику в середині сорокових років), ні сульфаніламідів (після 1935 року), ні корту костероїдних гормонів (1948 рік). Відсутні антикоагулянти, засоби, що знижують артеріальний тиск, новітні наркотичні речовини, психофармакологічні препарати, протипухлинні засоби і багато, багато іншого, чим по праву пишається сучасна медицина; немає ні строфантину, ні інсуліну. Немає навіть аспірину.

Але мало сказати, що фармакотерапія майже повністю оновила свій арсенал за останні сто років. Справа в тому, що вона реформувала медичне мислення, і наші уявлення про хвороби в сутності не віддільні від уявлень про фармакохімічне втручання в болісний процес: лікарське лікування як якийсь коефіцієнт входить в «рівняння» хвороби.

Тому будь-яка медична концепція, чи стосується вона якоїсь окремої хвороби або претендує на загальнопатологічне значення, формулюється в термінах, що як би заздалегідь підказують фармакотерапевтичну тактику лікаря. Іншими словами, ліки не падають з неба, не являються на сцені, як deus ex machina, в розпал подій, щоб несподіваним ударом розрубати вузол хвороби, але певною мірою запрограмовані самими цими подіями. Пошук нових лікарських засобів підказується і як би “замовляється” біохімією.

Історію медичного знання за минулі півтора-два століття, що приблизно відповідає віку медицини як науки в сучасному сенсі слова – можна розглядати як послідовну зміну трьох стилів мислення: назвемо їх анатомічним, функціональним і біохімічним.

Лікарська думка, що звільняється на рубежі XVIII-XIX століть від метафізичних фантазій спочатку засвоює здавався тоді єдино науковим органопатологічний підхід до хвороб. Успіхи патологічної анатомії, цієї надзвичайно переконливої, і конкретної наочної науки привчили медиків розглядати будь-яку недугу як прямий наслідок анатомічних змін в певному органі. Так виникли анатомічні позначення хвороб, які дожили до наших днів, хоча і застосовуються тепер досить умовно,— наприклад, «порок серця».

Через сто років цей підхід став сприйматися вже як примітивний. Під впливом грандіозного прогресу експериментальної фізіології у Франції та Німеччині анатомічний образ думок почав поступатися місцем функціональному. Стало ясно, що захворювання обумовлені не тільки і не стільки структурними змінами органів, скільки порушенням їх функцій в живому організмі – це аж ніяк не одне і те ж.

Новий погляд допоміг зрозуміти причину явища, абсолютно незрозумілого з чисто анатомічної точки зору: можна мати сформований порок серця і залишатися практично здоровою людиною. Нема чого говорити про революціонізуючий вплив такого підходу і висновки, які з нього слідували (найважливіший з них — уявлення про організм як про єдину, цілісно функціонуючу систему), відзначимо його практичне значення: з анатомічною вадою, оскільки вона недоступна для хірургічної корекції, лікарю нічого робити, функцію ж можна відновити лікуванням. І донині функціональний патофізіологічний стиль мислення панує у свідомості лікарів-терапевтів (тоді як у свідомості хворих переважають образи анатомічної епохи).

Але і він видимим чином застаріває. І на наших очах — втретє народжується новий символ віри. Як би його описати? Нова манера мислити не задовольняється звичними об’єктами — органами і тканинами — абсолютно так само, як сучасний лікар не задовольняється клінічними симптомами хвороби. Сумарне судження про функції того чи іншого органу здається йому занадто загальним і поверхневим, він уникає таких виразів, як «погане серце» або «хороше серце». На «класичні» фізіологічні системи — такі, як серцево-судинна, дихальна, або травна, — надбудовуються тонкі й невловимі біохімічні системи: імунологічна, ферментна, гормональна; найтонші регулювання, немов невидимі струми, пронизують організм, відбиваючись в голові лікаря у вигляді незліченних біохімічних тестів, нових і витончених аналізів, поруч з якими звичайний аналіз крові виглядає шкільною вправою. Поруч з лікарняними корпусами виростають настільки ж значні корпуси лабораторій.

Коротше кажучи, те, що ще недавно займало тільки експериментатора — інтимні метаболічні процеси, що відбуваються на клітинному або близьких до нього рівнях, повільно, але вірно проникає в побут клініциста, стає для нього звичною матерією, у відомому сенсі навіть поневолює його. Ні, він не відмовляється від старих клінічних понять, як не відмовляється від традиційних методів дослідження, білої хламиди, доброго старого стетоскопа й прадідівської латині. Просто те, що вважалося суттю, виявляється оболонкою, клінічний вигляд хвороби постає як більш або менш груба декорація патологічного процесу, захованого глибоко всередині; сутність йде вглиб, і патофізіологія все більше підміняється біохімією.

Все, це не означає, що ми біля меж істини. Позаду біохімічних горизонтів вимальовується молекулярна біологія, але не виключено, що це нескінченне розщеплення волосся на чотири частини звернеться назад і в майбутньому нас чекає якийсь несподіваний синтез. Але сьогодні, принаймні, медицина живе під знаком біохімії. І ось чому ми переживаємо еру такого надзвичайного засилля фармакологічного лікування. По таким делікатним мішеням, якими є ланки біохімічного процесу, можна бити тільки дуже тонкою, суворо цілеспрямованою і хімічно специфічною зброєю.

Вимогам цього роду задовольняють тільки ліки. Ліки роблять лікування конкретним, тоді як всі інші способи лікування — навіть хірургічний — здаються більш-менш загальним впливом.

Ці міркування ніби виправдовують запаморочливе різноманіття засобів, що наповнюють фармацевтичний ринок. Можна зрозуміти і прагнення хворих з будь-якого приводу приймати, а лікарів — призначати все нові і нові препарати. Поліпрагмазія — любов до довгих обойм лікарських призначень — вірна ознака «старого» хворого і молодого лікаря. Біохімічний підхід до хвороб, здавалося б, робить природною нескінченну спеціалізацію ліків. І, однак, ми раз у раз стаємо свідками переможної ходи засобів “загальної дії”, що як би перекривають цю спеціалізацію. Це — стара пісня, явище, яке почасти корениться в психології лікарського лікування і, у всякому разі, має донаукове походження. Тому спробуємо поглянути на минуле лікарської медицини з іншої, не зовсім звичайної точки зору.

Прогулюючись за міськими воротами, Фауст розповідає Вагнеру, як юнаком він разом з батьком лікував селян під час чумної епідемії. Вони самі готували зілля: при спалахах вогню батько зливав хімічні реагенти в тигель, де вироблялися метали, і «червоний лев одружувався з лілією»…

Природничі науки мають своїх палеонтологічних предків, подібних вимерлим прабатькам сучасних тварин; таким предком була для фармакології західна алхімія, таємне «герметичне» знання, ніби успадковане від самого Гермеса. Генеалогію цю потрібно визнати вдалою, якщо згадати, що Гермес шанувався у греків не як покровитель науки взагалі, а як носій суто утилітарного, практичного знання. Так і алхімія, при всій своїй таємничості, переслідувала конкретну мету. Таємнича процедура, до якої готувалися, шепочучи молитви і перегортаючи старовинні пергаменти, повинна була завершитися створенням якогось хімічного шедевра, що володіє здатністю ошляхетнювати дешеві метали і зцілювати недуги.

Хімічне перетворення, таким чином, зближується з лікарською дією. Зберігся рукопис XVI століття, в якому викладена фантастична історія зцілення короля Фердинанда Габсбурга за допомогою рідкого золота, виготовленого на очах у придворних знаменитим Парацельсом. Історична роль Парацельса була, однак, інша: ідеї вселікуючого зілля він протиставив вчення про множинність специфічних медикаментів. Найважливішим кроком заснованої Парацельсом ятрохімічної школи (від слова ятрос — лікар) потрібно вважати введення в лікувальний ужиток мінеральних речовин, наприклад солей металів.

Так, вперше, на межі XVI-XVII століть, в медицину проникає “хімія” в тому несхвальному сенсі, в якому це слово лунає навколо нас донині, – хімія як щось протиприродне, отруйне і неживе, нарочито протиставляється «травам».

Зауважимо, щоб не повертатися до цього, що фармацевтична хімія, в сутності стерла межу між природними і штучними лікарськими речовинами: з рослин були здобуті всі найбільш відомі алкалоїди, в їх числі найсильніші отрути; з іншого боку, багато синтетичних препаратів являють собою аналоги біологічних речовин.

Цікавіше інша антитеза — протистояння двох, якщо можна так висловитися, архетипів фармакологічної свідомості: ідеї універсального засобу, що допомагає від усіх недуг незалежно від їх приватних причин, протиставляється ідея спеціалізованих, специфічних ліків, які виліковують певну хворобу шляхом дії на її причину. Таке роздвоєння в різній формі простежується на всьому шляху від середньовічної алхімії через ятрохімію аж до хіміотерапії і лікарського синтезу XX століття; і наш час аж ніяк йому не чужий. Еліксир молодості несподівано воскресає у вигляді содових ванн, що ніби оновлюють клітини нашого тіла, то у вигляді новокаїну, широко розрекламованого в п’ятдесятих роках минулого століття як якийсь «вітамін молодості». Але було б помилкою думати, що подібні сенсації, а їм немає числа, є винятковою приналежністю шарлатанської «парамедицини». Справа в тому, що і в сфері суворої науки препарати цілеспрямованої дії, яких призначають за жорстким показанням, постійно конкурують з ліками, для яких служить показанням, по суті, будь-яка хвороба.

Більш того, засіб, що виявилося ефективним у певних випадках, вже в силу цього отримує шанси стати панацеєю. При цьому панівна медична концепція йде назустріч несвідомої потреби знайти таку панацею. І чим послідовніше і принциповіше стає мислення медиків, чим більше медицина відходить від голої емпірії, від сліпого шарахання в пітьмі, наближаючись до ідеалу науки, тим це панування теорії стає деспотичніше, тим грунтовніше і, так сказати, все більше «по науці» відбувається відбір претендентів на роль універсального лікувального засобу. У підсумку кожна чергова панацея виглядає останньою і остаточною.

Таким привілейованим класом лікарських засобів, які виписувались по самих різних, нерідко протилежних випадках, вселяли самі нездійсненні надії і, як не дивно, як ніби навіть виправдовували їх, були колись проносні — purgatoria; наш скромний пурген нагадує своєю назвою про їх колишню славу, як яка-небудь чахла папороть залишилася пам’ятником величі своїх пращурів. У «каноні» Ібн-Сіни очисні засоби іменуються божественними, і до цих пір ще сірчанокислий натрій зберігає назву, яку дав йому Глаубер, — Sal mirabilis (чудова сіль).

Тривале захоплення проносними (разом з наривними, блювотними, потогінними, кровопусканням і тому подібними «виганяючими» і «витягуючими» медикаціями) не можна пояснити чисто емпіричною дієвістю цих ліків, що вигідно виділялися на тлі тодішньої, більш ніж безпорадної медицини. Воно грунтувалося на певній теоретичній концепції, а саме на уявленні про хворобу як про деяку погану матерію, від якої слід очистити хворого і яка виходить назовні у вигляді гарячкових висипань, відкритих гнійників, всякого роду виділень та іншого.

Так що і тут теорія підказує щось на зразок загального алгоритму, втіленого в універсальному всецілющому зіллі, а бажання одним ударом розправитися зі всілякими недугами стає «сурогатом теорії». Але медицина крокує вперед, і колишнє простодушне теоретизування змінюється справжнім проникненням в етіологію і патогенез хвороб. Як відповідає на це лікарська терапія?

Співіснування двох типів ліків – специфічних і “загальних” – певною мірою узаконено традиційним підрозділом лікарських засобів на етіотропні і патогенетичні. Перші діють на причину, другі — на патологічний процес. Протиінфекційні, протигрибкові, протиглисні засоби можуть бути віднесені до першої групи, а такі, наприклад, як гормони кори надниркових залоз, які володіють дуже різноманітною дією на організм (зокрема, пригнічують запальну реакцію, яка є «спільним знаменником» самих різних хвороб), — до другої. Досить згадати про те, що ці гормони або їх синтетичні аналоги — ефективні при ревматизмі, ревматоїдному поліартриті, бронхіальній астмі, екземі, виразковому коліті, системному червоному вовчаку, гострому панкреатиті, гострому нефриті, при хворобах крові і гострої променевої хвороби, при опіках і відмороженнях; вони попереджають реакцію відторгнення після пересадки органів, незамінні в боротьбі з шоком, виводять з термінальних станів і — і навіть цей значний перелік не вичерпує їх заслуг.

Але час від часу на роль таких ж надліків починають претендувати і специфічні засоби — в той самий момент, коли під тиском панівних поглядів вони перестають розглядатися як специфічні. Багато хто пам’ятає час, коли пеніцилін призначався не тільки при захворюваннях, яким приписувалася, нехай навіть із застереженнями, інфекційна природа, але і при таких, де мікроб, що називається, не ночував. Загалом, можна сказати, що верховенство якоїсь односторонньої концепції майже автоматично призводить до переоцінки відповідного класу ліків, так що не примха моди, а логіка розвитку науки править зміною фармакологічних «фаворитів», якими б крайнощами це не супроводжувалося.

Так сталося з вже згаданим нами новокаїном, коли з місцево-знеболюючого засобу він перетворився на хвилі захоплення фізіологією вегетативної нервової системи в популярний патогенетичний препарат з все більш зростаючими повноваженнями, перекочував з хірургії в терапію, став застосовуватися і при гіпертонічній хворобі і при виразці шлунка, і при неврозах, і навіть проти старості, словом, став панацеєю на жаль, ненадовго. Так панування «олігархічного нервізму» (слівце І. В. Давидовського), тобто уявлення про верховну суверенну роль центральної нервової системи в розвитку хвороб, призвело до поголовного захоплення седативними (заспокійливими) засобами і породило — під впливом концепції охоронного гальмування мозкової кори — сонну терапію барбітуратами, про яку тепер вже просто не хочеться згадувати.

“Приймайте, поки допомагає”. У цьому старому вислові ефективність ліків ніби ставиться в залежність від часу їх появи. Скільки чудодійного зілля “допомагало”, поки хтось не помітив, що насправді вони анітрохи не допомагають. Бути може, саме дивне чудо, яке здатне створити ліки, — це диво уявного зцілення. У 1889 році старий Броун-Секар повідомив про результати досліду, який він провів на самому собі. Після впорскування водних екстрактів сім’яних залоз тварин до нього повернулася молодість: він відчув небувалий приплив духовних і фізичних сил. Це відкриття породило нову галузь медицини – клінічну ендокринологію і гормонотерапію. Але попутно з’ясувалося, що ніякого діючого початку у водних витяжках Броун-Секара не було: статеві гормони не розчиняються у воді.

Можна сказати, що розвиток фармакології відбувався в двох протилежних напрямках: разом з накопиченням справді ефективних засобів відбувалося звільнення від помилкових кумирів. Цей «негативний прогрес» не раз приводив до терапевтичного нігілізму, тотальне невір’я в можливості фармакології, відгомони якого чутні і до цього дня, так само, втім, як донині зустрічаються вражаючі приклади цілющої дії засобів, які насправді ніякою дією не володіють. Можна припускати, що це явище не зникне і в майбутньому. Але оскільки воно добре відомо, то на ньому нема чого тут зупинятися; скажемо тільки, що сугестивна дія ліків ніколи не буває тривалою і виправдовуючою себе (якщо виправдовує) лише у пацієнтів певного складу. Зрозуміло, лікар не може нехтувати нею, і Боже нас боронь розчаровувати кого-небудь, проте є необхідність в твердому клінічному критерії, який дозволив би відрізняти справжню дію препарату від уявного. Бо далеко не завжди лікар володіє надійними об’єктивними мірками, такими, як зникнення тих чи інших симптомів або поліпшення аналізів.

Критерій цього роду існує і носить назву «подвійного сліпого контролю». Складається він ось в чому: засіб, що підлягає перевірці, виготовляється в двох варіантах. Другий варіант нічим не відрізняється від першого, за винятком того, що в ньому відсутній активний початок: ця пустишка навмисно видається за істинний медикамент. При цьому не лише пацієнт, але і лікар не знає, який з двох зразків справжній, адже і лікар — людина і може піддатися гіпнозу нової назви, знаменитої фірми, помітної етикетки і т. д. І якщо ліки-фантом допомагають так само добре, як і справжні, то це, власне, і означає, що «справжні» ліки — не більш як фантом.

Ми закінчуємо скептичною нотою; можливо, це не відповідає духу журнальних статей, але зате цілком відповідає лікарській традиції. Лікарю не личить захоплюватися кожним новим виробом фармацевтичної кухні. Ні одна медична проблема не є суто науковою, вона завжди містить в собі хиткий і невловимий людський компонент, і ось чому психологія лікарського лікування, те, що ми назвали фармакологічною свідомістю, робить клінічну фармакологію несхожою на ту сувору і холодну будівлю, яка вимальовується перед очима читача фармакологічних посібників. Тут доречно ще раз процитувати Гете: Grau, teurer Freund, ist alle Theorie Und des Lebens goldner Baum (“теорія, друг мій, суха, а древо життя цвіте і зеленіє». Ми спробували познайомити читача з деякими з цих «квітів».

Автор: Г. Шингарьов.